Spécialisé en chirurgie du genou, arthroscopie, traumatologie du sport et chirurgie de l'arthrose.
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Spécialisé en chirurgie du genou, de la pathologie dégénérative et pathologie sportive.
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L'ARTHROSE DU GENOU
En savoir plus
L’arthrose se définit par une usure de l’articulation avec la disparition progressive du cartilage à la fois sur le fémur et sur le tibia ou entre le fémur et la rotule.
Le terme d’arthrose est utilisé uniquement pour une usure d’origine mécanique qu’il faut bien la différencier du terme d’arthrite qui est réservé aux maladies rhumatismales comme la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, les maladies rhumatismales de type psoriasis…
L'arthrose du genou : Gonarthrose
Une autre cause spécifique de l’usure de l’articulation est l’ostéonécrose qui correspond à un infarctus osseux. C’est à dire un défaut de la vascularisation locale de l’os, le plus souvent au niveau de la partie interne du genou. Cette ostéonécrose n’a pas de cause très spécifique en dehors des maladies dites de surcharge.
On dit que l’arthrose est une maladie déformante et enraidissante. On va observer une modification progressive de l’axe de la jambe dans le sens du varus (jambe arrondie) soit dans le sens du valgus (jambe en X) et une limitation des amplitudes articulaires de son articulation.
Types de déformation des jambes
1/ Surcharge pondérale
2/ Antécédent de lésion ligamentaire (rupture du ligament croisé antérieur, rupture du ligament croisé postérieur…)
3/ Lésion méniscale (antécédent de chirurgie pour méniscectomie)
4/ Déformation axiale excessive (varus ou valgus)
D’autres facteurs pourront être en cause dans l’apparition de l’arthrose :
Antécédents chirurgicaux
- fracture articulaire ou extra articulaire
- les infections articulaires
- les antécédents génétiques
Elles sont d’apparition progressive de type mécanique. Elle va augmenter au cours de la journée et avec l’effort physique. Elle est différente de la douleur inflammatoire qui débute dès le matin au réveil.
L’apparition de douleurs va entrainer progressivement une diminution des activités réalisées habituellement par le patient, le périmètre de marche devient limité, la montée descente des escaliers se fait marche par marche, il existe parfois une boiterie conduisant à l’utilisation de cannes, les amplitudes articulaires deviennent de plus en plus restreintes et empêchent le patient de se mettre accroupi, de monter descendre un escalier, de se relever d’une chaise.
La déformation se fait dans le sens de l’arthrose, c’est à dire lorsqu’il existe une arthrose interne du genou la jambe à tendance à s’arquer (genu Varum) alors que si l’arthrose est prédominante du côté externe la jambe va prendre une forme en X (genu Valgum).
• Raideur articulaire
• L’épanchement articulaire (hydarthrose, épanchement de synovie)
• Phénomènes d’accrochage ou de blocage parfois même des sensations d’instabilité avec un genou qui lâche qui « part en avant », qui « part en arrière » ceci étant la conséquence des phénomènes douloureux entrainant une inhibition de la contraction musculaire.
• La fonte musculaire progressive qui elle aussi contribue à la diminution du niveau fonctionnel du patient.
L’examen clinique recherchera les amplitudes articulaires en comparant les deux genoux. La présence d’un épanchement articulaire, d’une boiterie, la présence de douleurs spécifiques au niveau de l’usure articulaire. Les douleurs sont habituellement diffuses et lorsque l’arthrose est évoluée on retrouve une gêne globale à la palpation du genou..
Les radiographies sont fondamentales et ce sont elles qui feront le diagnostic final. Il faut disposer de radiographies réalisées en appui (patient debout) si possible en appui sur une jambe car cela permettra de mieux voir le pincement articulaire.
Lorsqu’il existe une arthrose vraie on observe sur la radiographie une disparation de l’interligne articulaire et un contact entre le fémur et le tibia ou la rotule et le fémur. D’autres signes indirects d’arthrose peuvent être présents, densification de l’os sous chondral, présence d’ostéophytes (bec de perroquet) parfois corps étrangers libres dans l’articulation, petite géode à l’intérieur de l’os.
Genou normal
Genou arthrosique : arthrose fémoro-tibiale interne
Genou arthrosique : arthrose fémoro-patellaire
C’est toujours la première option et elle permet le plus souvent de prolonger la durée de vie de l’articulation de plusieurs mois voire de quelques années.
• Le contrôle de la surcharge pondérale : il faut essayer de maintenir le poids ou de le diminuer même de quelques kilogrammes, cela a toujours un effet positif sur les douleurs.
• Marches régulières tous les jours même pour une distance réduite
• Le vélo, soit vélo d’appartement soit vélo d’extérieur avec une selle haute, sans résistance : dix à quinze minutes deux à trois fois par semaine cela maintien la fonction musculaire, entretient la mobilité articulaire, permet au liquide articulaire de circuler à l’intérieur du genou et de résorber ainsi l’épanchement articulaire et les petits fragments cartilagineux mobiles dans l’articulation
• Les activités aquatiques : marche dans l’eau, pédalage dans l’eau, aquagym sont également des éléments très favorables puisque l’immersion du corps permet de diminuer la charge d’appui sur l’articulation
• Les étirements musculaires par la pratique de gymnastique type « kiné » vont permettre d’allonger les muscles et de diminuer ainsi leur force de compression lors des mouvements de flexion et d’extension.
L’ensemble de ces exercices n’use pas plus l’articulation mais la prolonge !!!
• Anti inflammatoires et Antalgiques :
Certains sont nécessaires pendant les crises d’arthrose, ce sont les anti-inflammatoires, les médicaments contre la douleur. Ils permettent de diminuer l’épanchement articulaire ainsi que la douleur et autorisent ainsi le patient à retrouver une certaine mobilité et une certaine activité.
• Les médicaments anti arthrosique :
Ce sont les médicaments comme la chondroïtine sulfate (chondrosulf...) ou le flexart. Ils ont une efficacité certaine sur le cartilage ils ne permettent en aucun cas la repousse du cartilage mais améliore sa vascularisation et peuvent avoir un effet sur la douleur. Ils doivent être pris pour une période minimum de trois à six mois pour avoir une certaine efficacité. Il faut évidemment associer ces médicaments aux mesures de précaution citées ci-dessus.
• Les infiltrations : il existe trois types d'infiltrations :
- L’infiltration intra articulaire de corticoïdes. Elle est faite en une fois, elle permet d’avoir un effet anti-inflammatoire très puissant et local et va autoriser la disparation de l’épanchement articulaire et de la douleur. Associée à une rééducation et la prise en charge médicale, elle peut permettre de faire disparaître « la crise d’arthrose ».
- La viscosupplémentation (acide hyaluronique). Ces injections sont réalisées sur un genou non inflammatoire mais douloureux. Il s’agit en général de trois infiltrations à une semaine d’intervalle ou en une seule fois. Le produit permet d’augmenter la viscosité du liquide articulaire et ainsi autorise une mobilisation de l’articulation, une disparition des douleurs. Son efficacité est réelle lorsqu’il est associé à un programme de la kinésithérapie et la durée est d’environ six mois à un an. Ces infiltrations sont possiblement renouvelables, elles n’ont malheureusement pas toujours un effet immédiat.
- Le PRP (Plasma Riche en Plaquettes) est aussi utilisé et permet d’apporter des facteurs de croissance dans l’articulation. Du sang est prélevé au cours d’une prise de sang classique et est centrifugé dans une centrifugeuse. Les facteurs de croissances et les plaquettes sont ensuite isolés et réinjectés dans l’articulation généralement sous échographie. Les PRP sont utilisés en tant qu’alternative de la viscosupplémentation. Tout comme la viscosupplémentation, ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.
Trois types de prise en charge chirurgicale sont possibles :
• Les ostéotomies
• Les prothèses unicompartimentales ou prothèses partielles
• Les prothèses totales
Ostéo = os ; tomie = couper
Le principe de l’ostéotomie est de modifier l’axe du membre inférieur par une section partielle de l’os, habituellement, du tibia, ceci va permettre de mettre en charge la partie non usée du genou et ainsi de prolonger la durée de vie de l’articulation
Ostéotomies Tibiales de Valgisation
Les suites opératoires :
• Hospitalisation 0 à 2 jours
• Marche sans appui pendant 30 à 45 jours en utilisant une paire de béquille, une attelle amovible est utilisée pour les déplacements
• Rééducation immédiate
• Arrêt de travail entre 3 et 5 mois
Le but de l’ostéotomie est de prolonger la durée de vie de l’articulation pour une période d’environ 10 ans.
Ce traitement est indiqué chez des patients jeunes et actifs habituellement d’un âge inférieur à 60 ans chez qui la déformation du membre inférieur est importante.
On peut reprendre toutes les activités sportives mais la course à pied reste la plus difficile et la moins certaine.
C’est une prothèse partielle qui va ne remplacer que la partie usée de l’articulation. C’est une chirurgie moins invasive que la prothèse totale mais elle a des contraintes importantes en termes d’indication.
Elle est composée d’un implant fémoral en chrome Cobalt et d’un implant Tibial en Polyéthylène avec ou sans embase métallique.
C’est une chirurgie très peu invasive qui ne nécessite pas de geste ligamentaire d’équilibrage et des coupes osseuse minimales.
Conditions de mise en place :
• Absence de surcharge pondérale
• Amplitudes articulaires normales de l’articulation
• Intégrité de l’ensemble des ligaments en particulier du ligament croisé antérieur
• Arthrose très localisée
• Pas de déformation importante du membre inférieur en varus ou en valgus
Prothèse Unicompartimentale Interne
Les suites opératoires :
• Hospitalisation 0 à 2 jours (possibilité de protocole de récupération rapide avec chirurgie en ambulatoire)
• Marche avec appui immédiat en utilisant une paire de béquilles pour une durée de 1 mois
• Rééducation immédiate pour une période de deux mois*
• Conduite autorisée entre 15 et 30 jours de l’opération
• Reprise de l’ensemble des activités à deux mois de l’intervention
• La rééducation peut être faite à domicile, soit en centre de rééducation en soin ambulatoire. Le résultat final reste le même, ce sont les conditions d’environnement social qui détermine l’une ou l’autre option.
La prothèse unicompartimentale est une excellente intervention permettant de retrouver un genou dit « normal », le patient pourra reprendre l’ensemble de ses activités physiques sans véritable limitation et la durée de vie doit être considérée comme celle des prothèses totales entre 15 et 20 ans.
Elle n’est pas considérée comme un traitement intermédiaire mais comme un traitement définitif de l’arthrose.
Elles consistent à remplacer l’ensemble des surfaces articulaires du fémur de la rotule et du tibia. Elles conservent l’ensemble des ligaments périphériques et des insertions musculaires. Elles ne remplacent que le cartilage usé. Elles sont indiquées quel que soit le stade de l’arthrose du genou, et quel que soit l’état pré-opératoire du genou.
La prothèse est composée d’une partie fémorale en Chrome Cobalt ou Titane, d’une partie intermédiaire en Polyéthylène puis d’une partie Tibiale en Chrome Cobalt ou titane.
Elle est fixée à l’os par un « ciment » biologique ou parfois par un revêtement de surface.
Prothèse Totale du Genou
Les suites opératoires :
• Hospitalisation 0 à 3 jours (possibilité de protocole de récupération rapide avec chirurgie en ambulatoire)
• Rééducation immédiate
• La rééducation peut être faite à domicile, soit en centre de rééducation en hospitalisation ou en soin ambulatoire. Le résultat final reste le même, ce sont les conditions d’environnement social qui déterminent l’une ou l’autre option
• Marche avec un appui complet sans attelle
• Rééducation nécessaire pour une période d’environ un mois et demi à deux mois.
• Conduite entre 15 et 30 jours de l’opération
• Reprise de l’ensemble des activités à deux mois de l’intervention.
Il faut environ deux mois pour être satisfait de cette intervention et le résultat continuera à s’améliorer jusqu’au 12 ème mois.
• Durée de vie d’une prothèse : entre 15 et 20 ans
• Matériaux : Chrome Cobalt Titane et Polyéthylène de haute densité.
• Usure : Ne s’use pas plus si l’on s’en sert ! On conseille de garder une activité physique régulière
• Rejet d’une prothèse : il n’y a pas de rejet, ce sont des infections, complication possible <0,5 %, ce taux est difficilement compressible et dépends beaucoup des comorbidités associées (Diabète, obésité, tabac, antécédents chirurgicaux…)
• Activités possibles : toutes (randonnées, vélo, jardinage, ski, tennis...) mais les activités en impact (course à pied…) ne sont pas vraiment recommandées.
• Fonction de l’articulation : meilleure est la fonction avant l’intervention meilleure sera la fonction après l’intervention.
Dans tous ces traitements chirurgicaux et médicaux, la volonté du patient est véritablement importante et sa participation au traitement est fondamentale. C’est pour cela que l’indication chirurgicale ne sera prise que par le patient à partir du moment où il sent le besoin de cette chirurgie. Il ne sert à rien de faire une opération si la gêne n’est pas majeure ou si l’envie n’est pas là.
LE LIGAMENT CROISE ANTERIEUR
En savoir plus
La rupture du ligament croisé antérieur est une des lésions les plus fréquentes dans la pathologie sportive du genou. Elle survient principalement dans une population jeune et sportive mais peut se voir à tout âge lorsqu’un traumatisme est appliqué au genou. Elle est statistiquement plus élevée dans la population féminine (2,5 fois plus fréquente) sans qu’aucune étude scientifique n’ait pu démontrer une cause spécifique dans cette constatation.
Le ligament croisé antérieur est véritablement le ligament du sport. Il fait partie de ce que l’on appelle « pivot central » du genou, constitué par le ligament croisé postérieur et le ligament croisé antérieur. Son rôle consiste à contrôler le déplacement antérieur du tibia par rapport au fémur mais également il contrôle la stabilité du genou en torsion ou rotation. C’est une « corde » solidarisant le fémur au tibia. Ce déplacement antérieur du tibia par rapport au fémur est aussi contrôlé par la présence des ménisques (amortisseurs du genou) situés à la partie interne et externe du genou. Ces ménisques jouent un rôle de « cale postérieure » qui permet de stabiliser le tibia sous le fémur.
Le ligament croisé antérieur limite la translation en avant du tibia par rapport au fémur
Le ligament croisé antérieur a un rôle dans les actions de « changement de direction », « réception de saut », « rotation », il n’est donc pas essentiel à la vie quotidienne pour les activités de marche, de descente des escaliers, de vélo, de natation ou course à pied en ligne. En revanche, dès qu’il y aura un mouvement de haute énergie en changement de direction ou en pivot, le maintien du tibia sous le fémur ne sera plus assuré et il se produira alors « une entorse ». Ce sont ces éléments qui aideront la décision d’une réparation chirurgicale ou non. On répare le LCA pour redonner une stabilité sportive au genou et une qualité de vie sportive. On ne l’opère pas pour prévenir d’une arthrose éventuelle future.
La rupture du LCA entraine une translation du tibia en avant qui sera accentuée par la contraction du quadriceps dans la course ou les activités de haute énergie
Quatre mécanismes vont concourir à sa rupture. Il s’agit toujours d’une action combinée entre la contraction musculaire du quadriceps, muscle essentiel de la cuisse, qui met en tension ce ligament croisé antérieur cette dernière associée à un mouvement de torsion et/ou d’hyper extension va aller à la limite de la résistance élastique et plastique de ce ligament entraînant alors sa rupture brutale.
C’est le mécanisme le plus fréquent de la rupture du ligament croisé antérieur, on le retrouve dans les accidents de ski c’est la classique « faute de car » avec le ski qui part à l’opposé du corps en faisant une rotation et une flexion puis c’est la rupture du ligament croisé antérieur. C’est aussi le « changement brutal de direction » dans les sports comme le foot, rugby, basket… Très fréquemment est associée à ce mécanisme une entorse du ligament collatéral médial (ligament latéral interne).
Valgus Ligament Collatéral Médial
Il s’agit d’une torsion sur soit même le pied en dedans. Le ligament croisé antérieur et le ligament croisé postérieur vont donc « s’enrouler », le ligament croisé antérieur étant moins résistant il cassera en premier. Il n’y a habituellement pas de lésion associée des ligaments périphériques. Parfois même il entraîne une symptomatologie relativement légère, le sportif peut alors continuer à courir pour finir le match ou la piste de ski mais progressivement se feront sentir les effets secondaires de la lésion avec épanchement articulaire, douleurs et impotence fonctionnelle.
Varus Rotation Interne : Rupture isolée du LCA
Il s’agit typiquement du shoot dans le vide dans les activités de type ballon. La contraction du quadriceps entraîne une hyper extension du genou mettant en tension maximale le ligament croisé antérieur et conduisant à sa rupture. On peut retrouver également ce mécanisme dans une réception de saut tel qu’en gymnastique.
Traumatisme en Hyper-extension
C’est une chute en arrière combinée à une contraction du quadriceps « chute à culs » : On retrouve ce mécanisme chez les skieurs de haut niveau qui vont perdre l’équilibre et déporter leur corps en arrière, les fesses touchent les spatules puis le skieur, pour se redresser, contracte les quadriceps violemment, il entraîne une mise en tension rapide et brutale du ligament croisé antérieur ce qui peut conduire à une rupture isolée de ce ligament.
Traumatisme en Hyper-flexion
L’histoire clinique :
1/ Un accident de sport + une sensation de craquement (déchirure du ligament croisé antérieur) = Rupture du Ligament Croisé antérieur.
2/ Chute + sensation d’une « patte folle » ou une sensation d’instabilité = Impotence fonctionnelle
3/ Epanchement articulaire peut être immédiat ou être décalé dans le temps (24 heures).
Cet épanchement articulaire est lié à la rupture du ligament croisé antérieur car les vaisseaux qui le vascularisent sont rompus et conduisent à un épanchement articulaire de sang (hémarthrose). Il est parfois très douloureux, car sous tension et peut conduire à une ponction articulaire permettant de diminuer cette hyper pression et donc la douleur.
4/ Impotence fonctionnelle : c’est la difficulté qu’aura le patient à se déplacer et à se mouvoir compte tenu à la fois de la douleur et des sensations d’instabilités qui sont essentiellement liées au début à une inhibition réflexe des muscles. Le genou souffrant, la commande musculaire se fait mal et le patient ne sent plus vraiment son genou qui donne la sensation de partir en avant ou en arrière.
Elle se fait rapidement favorablement en combinant une immobilisation permettant de diminuer l’épanchement articulaire et de faire disparaître la douleur. Cette immobilisation doit être la plus courte possible pour éviter la fonte des muscles (amyotrophie) et l’enraidissement de l’articulation. Il faut marcher avec des cannes pour permettre de soulager l’articulation mais l’utilisation des cannes comme de l’attelle doit être limitée dans le temps pour permettre au genou et à la fonction musculaire de revenir le plus rapidement possible.
La mise en place d’une rééducation « kinésithérapie » sera véritablement utile pour redonner confiance et ainsi récupérer la flexion et l’extension, éviter la fonte musculaire qui est toujours très impressionnante et rapide. Après quelques jours ou quelques semaines (3-4), le genou reprend une fonction satisfaisante et les activités quotidiennes comme la marche, le vélo, la natation sont tout à fait possible parfois même sans aucune gêne.
Si le diagnostic n’est pas fait initialement, le patient reprendra confiance, retournera dans des activités sportives de réception de saut ou de pivot et une nouvelle entorse surviendra, parfois la pratique du sport est possible mais avec une forte appréhension et la sensation que le genou n’est pas « normal ».
Que se passe-t-il au moment de la rupture sur le plan anatomique ?
Il existe véritablement une luxation du tibia par rapport au fémur (déboitement du genou) et lors de la réduction automatique de cette luxation, il va y avoir une impaction du fémur sur le tibia entraînant une contusion osseuse, un œdème osseux surtout à la partie postéro externe du genou ; cela peut provoquer des microfractures ou impaction du plateau tibial, des lésions méniscales, et des lésions des ligaments périphériques telles que le ligament collatéral médial ou le ligament collatéral médial avec parfois un arrachement des formations antéro latérales..
Deux tests d’examen clinique permettent de faire le diagnostic de cette lésion :
Plus communément appelé « le tiroir », le médecin imprime un mouvement d’arrière en avant du tibia par rapport au fémur et lorsqu’il ne sent pas d’arrêt on peut qualifier ce test de Lachman mou signifiant que la corde (LCA) est cassée, l’examen est toujours fait de l’autre côté pour permettre au médecin et au patient de sentir la différence entre le genou lésé et le genou normal.
Test du Lachman ou "tiroir"
Le test en rotation appelé également pivot-shift, jerk test ou Test de H. DEJOUR : il consiste à reproduire lors de l’examen un mouvement de rotation et de translation reproduisant le mécanisme de l’entorse à vitesse lente. Le patient sent alors son genou se déboiter, ce test fait véritablement le diagnostic et donne l’aspect fonctionnel ou non du ligament croisé antérieur ou de ce qu’il en reste.
Il faut également tester :
- Les laxités latérales, des ligaments interne et externe
- La présence ou non de douleur sur les insertions des ménisques interne et externe en particulier à leurs parties postérieures
- L’épanchement articulaire
- Les amplitudes articulaires à la fois en extension et en flexion.
Des radiographies standards sont impératives dans la première approche du diagnostic : elles sont faites en urgence, permettent d’éliminer une fracture associée, un arrachement du massif des épines tibiales (là où s’insère le ligament croisé antérieur), de rechercher également un petit arrachement osseux à la partie externe du plateau tibial (fracture de Segond) qui est typique de cette lésion du ligament croisé antérieur mais pas toujours visible. Elle correspond à l’arrachement des formations antérolaterales.
Fracture de Segond
L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) va permettre de visualiser l’intérieur des structures du genou, ligaments, ménisques, contusion osseuse, fissures ou même fractures,. Lorsqu’il existe une rupture du ligament croisé antérieur celui-ci apparaît élargi en hyper signal (aspect blanc du ligament croisé antérieur) ce qui diffère de l’aspect habituel noir bien régulier et en tension régulière entre le tibia et le fémur. Il existe aussi des signes indirects de rupture du ligament croisé antérieur tels qu’une contusion osseuse au niveau du fémur et du tibia en miroir à la partie postéro externe, il s’agit d’une tache blanche à l’intérieur de l’os témoin de la luxation et de la réduction du tibia sur le fémur.
L’IRM est intéressante également pour rechercher des lésions associées telles que des lésions des ménisques, des lésions des ligaments périphériques.
Image IRM d'une LCA Normal et d'une rupture du LCA
Elles sont réalisées avant une intervention. Elles vont permettre, par l’application d’une force sur le tibia et sur le fémur, de calculer et de mesurer d’une façon objective l’importance du tiroir, c’est-à-dire de la translation du tibia par rapport au fémur. Elles quantifient de façon objective la valeur de la laxité et peuvent orienter le chirurgien sur la technique chirurgicale à employer.
On apprécie également sur ces radios l’inclinaison du tibia (pente tibiale) d’une valeur normale de 10° qui, si elle est supérieure à 12 ° devient un des facteur de risque de la rupture ou re-rupture du LCA.
Quantification de la laxité : Translation tibiale antérieur (Tiroir)
Il n’est pas toujours nécessaire d’opérer une rupture du ligament croisé antérieur si la demande sportive n’est pas importante.
Les risques de ne pas opérer cette lésion peuvent être la répétition d’entorse ou l’inconfort que cela produit et donc l’impossibilité d’une pratique sportive régulière.
La répétition des entorses peut conduire à des lésions cartilagineuses puis des lésions méniscales entraînant un risque significatif d’arthrose à long terme.
La gêne est parfois présente lors des activités quotidiennes non sportives avec des épisodes de dérobement ou d’épanchement articulaire à répétition. Ces phénomènes répétitifs peuvent conduire également à des lésions dégénératives secondaires.
Cas particulier de la rupture « partielle du LCA »
Elle est rare, 1à à 15 %, Elle est suspectée sur l’IRM mais confirmée par l’examen clinique qui reste le plus important moyen diagnostic. Elle correspond à une élongation du ligament croisé antérieur.
Deux situations sont possibles :
- soit le LCA reste fonctionnel et le genou est stable dans les mouvements de rotation (examen clinique) la chirurgie n’est pas nécessaire et le sportif peut reprendre à 100% tous les sports sans véritables séquelles.
- Soit le LCA n’est pas fonctionnel car sa longueur est excessive et alors on se retrouve dans la situation d’une rupture totale donc plutôt dans une situation où la chirurgie peut être indiquée.
Il n’y a pas véritablement de limite d’âge à la reconstruction du ligament croisé antérieur.
Il est certain que l’indication est plus logique chez un sujet jeune que chez un sujet âgé néanmoins, ce qui fait le facteur principal pour la décision reste la motivation sportive.
La population évolue et de plus en plus de patients restent passionnés par le sport et souhaitent conserver un niveau d’activité élevé, c’est pourquoi les techniques actuelles à la fois chirurgicale, d’anesthésie et de rééducation permettent d’étendre cette chirurgie à l’ensemble de la population.
On opère pour récupérer une fonction sportive plus que pour éviter une évolution arthrosique du genou. Le but de la chirurgie est de redonner au genou une stabilité, c’est la raison pour laquelle la motivation du patient est primordiale pour l’étape chirurgicale mais aussi pour le bon déroulement de la phase de rééducation qui va suivre cette intervention. Cette rééducation est fondamentale, demandant un très fort investissement à la fois en temps et en volonté pour récupérer à la fois une fonction articulaire, une fonction musculaire puis enfin une fonction sportive.
L’intervention consiste à réaliser une greffe du ligament croisé antérieur (c’est-à-dire à remplacer le ligament rompu par un tendon prélevé sur le patient qui va secondairement se ligamentiser). Les étapes sont les mêmes quelque soit le type de chirurgie proposée.
1 / Préparation à la chirurgie (séjour de préhabilitation) (cf chapitre spécifique)
C’est une prise en charge « premium qu’offre Lyon-Ortho-Clinic. Sur une durée de 3 heures dans le cadre d’une « hospitalisation de journée » qui sera effectuée dans nos locaux dédiés vous aurez :
Une information complète sur les étapes de la chirurgie présentée par un de nos kinésithérapeutes spécialisé dans le sport, notre infirmière coordonnatrice et spécialisée pour cette chirurgie, une consultation avec nos anesthésistes et enfin le bilan complémentaire radiographique préopératoire. Vous pourrez si vous le souhaiter acquérir sur place les béquilles de marche, les bas de contention, le système de cryothérapie le tout à moindre coût.
2 / la chirurgie
• Hospitalisation en ambulatoire (une journée)
• L’anesthésie est souvent combinée avec une anesthésie locale dont l’effet est de plusieurs heures et permet d’éviter une anesthésie générale profonde et surtout les douleurs post opératoires immédiates
• L’intervention est d’une durée de 30 à 50 minutes
• La marche est autorisée dès le jour de l’intervention en utilisant une paire de béquilles l’appui du membre inférieur est autorisé plus ou moins de façon partielle pendant 3 semaines, puis de façon totale entre la 3ème et la 6ème semaine
• Aucune attelle n’est mise en place pour éviter la fonte musculaire et éviter l’enraidissement du genou
• Arrêt de travail variant selon les professions, de 1 mois à 3 mois
• 45ème jour : Vélo et activités aquatiques douces sans rotation (Brasse), musculation dans l’axe (squat, presse, gainage, travail global de la partie haute du corps)
• 3ème mois : Course à pied en ligne - natation en battement – réathlétisation
• 6ème mois : Remise sur le terrain de façon progressive en entrainement mais le niveau compétiteur est souvent aux alentours du 9 mois et la vraie performance sportive vers 12 mois.
Consultez le guide disponible sur le site des différentes étapes de la prise en charge chirurgicale.
(Cliquez ici pour découvrir le Livret LCA)
• La rééducation commence le jour de l’intervention. Elle est douce et consiste à récupérer l’ensemble des amplitudes articulaires en particulier l’extension et la flexion jusqu’à 120° de flexion, le kinésithérapeute réveillera les muscles, permettra de redonner confiance au patient à la fois dans ses déplacements et dans ses activités quotidiennes.
• La marche est autorisée avec l’aide de deux béquilles et l’appui du membre inférieur au sol est autorisé de façon partielle ou pas en fonction des lésions anatomiques associées (ménisques…) pour 21 jours.
• Entre le 21ème et 45ème jour l’appui est repris complètement pour avoir une marche subnormale au 45ème jour.
• La conduite est possible aux alentours du 30ème jour.
• 45ème jour, date à laquelle on peut reprendre une activité professionnelle « statique ».
• Consultation avec le chirurgien à J 45
• Le travail du kinésithérapeute se poursuit trois fois par semaine
• La pratique du vélo : autorisée
• Natation : autorisée en battement (nage crawl)
• Le renforcement musculaire sera intensifié ainsi que le travail en proprioception pour redonner le contrôle musculaire
• Travail global type musculation dans l’axe (chaise, presse, gainage, travail dos et abdominaux)
• 90ème jour, reprise d’une activité professionnelle « intense » (travaux de force)
• J 90 tests fonctionnels (kinésithérapeute) + consultation médecin du sport pour validation et organisation de la phase de réathlétisation.
• Phase de réathlétisation du patient où s’effectue un travail global sur les deux membres inférieurs, les muscles abdominaux, les muscles dorsaux
• La reprise de la course sera autorisée si la récupération des muscles ischio-jambiers est satisfaisante.
• C’est une phase fondamentale où l’on passe du « Soin » (kinésithérapie) au « Sport protégé », elle se fait en coordination entre kinésithérapeutes du sport et préparateurs physique)
• J + 6 mois tests fonctionnels (kinésithérapeutes) et isocinétiques (interprétation par nos médecins du sport) pour validation de reprise sportive adaptée et protective.
C’est le moment où on autorise le patient à reprendre ses activités sportives d’une façon progressive en fonction des sensations car il existe toujours une appréhension assez forte lorsque le sportif retourne dans son activité sportive en particulier celle où il a cassé son ligament croisé antérieur. Il faudra encore 2 à 3 mois pour retrouver son niveau « compétiteur »
9ème mois fin de la prise en charge
- Tests fonctionnels (kinésithérapeutes du sport) et test isocinétique (interprétation par nos médecins du sport)
- Consultation avec le chirurgien après évaluation radiographique pour terminer la prise en charge.
Ces trois phases sont essentiellement dictées par la biologie de la cicatrisation.
• La première phase : le programme est assez protecteur pour éviter toute tension au niveau de la greffe qui reste fragile car fixée à l’os par des systèmes de fixation tels que des vis ou autres matériaux qui sont résorbables.
• La deuxième phase : est la phase où la greffe commence à se réorganiser mais reste encore fragile mais peut commencer à accepter une certaine mise en tension.
• La troisième phase : la greffe se transforme progressivement en « ligament » cette étape s’appelle « ligamentisation ». Il faut également permettre la récupération musculaire en particulier à l’endroit où on a prélevé la greffe : ischio-jambiers ou tendon rotulien ou tendon quadricipital c’est la phase typique où l’on récupère l’ensemble de la fonction musculaire, l’équilibrage musculaire est excessivement important dans la protection de la greffe et donc pour la prévention d’une nouvelle entorse. Cela explique toutes les attentions et évaluations musculaires et fonctionnelle au cours de la prise en charge pour éviter tout nouveau traumatisme. Le but et de RÉPARER et de PROTÉGER les deux genoux et le reste du corps.
Les interventions de reconstruction du ligament croisé antérieur sont toujours faites sous vidéo arthroscopie ; cette technique permet l’exploration de l’articulation, du cartilage, des ligaments, des ménisques. Elle permettra de localiser d’une façon extrêmement précise les points d’insertion anatomique du ligament croisé antérieur. La greffe sera positionnée en lieu et place de l’ancien ligament et fixée par différents types de fixation principalement fixation biologique, fixation par vis résorbables et fixation par bouton ajustable.
Il existe trois principales techniques.
Les Ischio-Jambiers (DIDT) : on utilise le tendon du gracilis (DI ou Droit Interne) et du demi tendineux (DT) prélevé dans la cuisse à l’aide d’un stripper, ces deux tendons réunis pour n’en former qu’un et autorisera la reconstruction du ligament croisé antérieur selon des principes anatomiques.
Cette technique fragilise momentanément les muscles postérieurs de la cuisse et une précaution particulière sera observé pour éviter les « claquages » musculaires.
La cicatrice mesure 3 cm à la face interne du tibia et ne pose que peu de problèmes lors de l’accroupissement où lors de la pose du genou au sol.
Il existe une variante de cette chirurgie qui correspond au prélèvement seul du tendon demi tendineux qui est replié sur lui-même afin de réaliser une greffe à 4 brins (Technique DT4). Le reste de la chirurgie est semblable.
Ces deux techniques sont équivalentes et se font en fonction de la taille des tendons au moment du prélèvement.
La greffe avec le tendon rotulien (KJ): on va prélever le tiers central du tendon rotulien avec une petite baguette osseuse au dépend de la rotule et du tibia, ce qui permet d’obtenir une greffe de bonne qualité qui sera passée dans les tunnels osseux et fixée par les pastilles osseuses et dans le fémur et le tibia..
La greffe avec le tendon quadricipital : le tiers central du tendon quadricipital est prélevé avec une petite baguette osseuse provenant de la rotule. La greffe est ensuite passée dans les tunnels osseux et fixée selon les mêmes modalités que la greffe avec le tendon rotulien.
Ces trois techniques ont statistiquement les mêmes résultats cliniques, elles sont adaptées à chaque patient. Les phases de rééducation, les délais de reprise sportive sont les mêmes.
Les techniques actuelles sont de plus en plus proches de l’anatomie du Ligament Croisé Antérieur et c’est là les principales avancées scientifiques et techniques. Le chirurgien va adapter sa technique et son indication en fonction du patient, de sa pratique sportive, professionnelle mais aussi du type de lésion observé (lésion partielle, complète, complexe, associée à d’autre lésion) pour proposer au final une chirurgie « à la carte ».
Les ménisques.
Lorsque les ménisques sont lésés tout est entrepris pour les conserver en réalisant des sutures. Parfois la lésion se situe dans une zone de faible cicatrisation ou la lésion est trop évoluée alors on peut être amené à enlever de façon la plus conservatrice possible la partie de ménisque abîmée. Ces gestes modifient parfois le programme de rééducation par une période où l’on reste sans poser le pied à terre les 21 premiers jours de la rééducation.
On observe parfois des atteintes des formations ligamentaires périphériques « antérolatérales » qui augmentent l’instabilité et le risque de re-rupture du LCA. Dans ces cas précis on peut adjoindre dans le même temps chirurgical une reconstruction de ces dernières. On utilise toujours des « autogreffes » (fascia lata ou gracilis). Cela ajoute une cicatrice externe mais ne modifie ne rien la prise en charge rééducative.
Greffe du LCA en utilisant les tendons Ichios-Jambiers
Greffe du LCA avec demi tendineux DT4
Greffe du LCA en utilisant Le tendon Rotulien
LE SYNDROME DOULOUREUX ROTULIEN (Douleurs antérieures)
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Les douleurs localisées au niveau du genou sont excessivement fréquentes aussi bien chez les adolescents, les adultes jeunes et plus tard chez l’adulte mûr.
Certaines douleurs sont liées à des problèmes mécaniques tels que les lésions méniscales, les lésions ligamentaires et l’usure (arthrose) de l’articulation.
En revanche parfois les douleurs peuvent être liées à un dysfonctionnement du système musculo-squelettique qui entraine progressivement une perte de fonction puis une impossibilité à la pratique sportive et à l’extrême, à une gêne considérable dans la vie quotidienne.
Ces douleurs sont alors principalement d’origine rotulienne.
La rotule (patella) est un petit os à la partie antérieure du genou et c’est véritablement la « courroie de transmission » du puissant muscle quadriceps qui s’insère à la fois sur le bassin et sur le tibia. Ce muscle est essentiel pour la marche mais il soumet la rotule à des pressions extrêmement importantes, en particulier dans les activités où le genou est fléchi, telles que la course à pied, la montée et la descente des escaliers, la randonnée lorsqu’il existe des dénivelés importants et la station assise prolongée.
Ces douleurs surviennent essentiellement lorsque le genou va être fléchi. Il faut savoir que lorsque l’on descend un escalier l’augmentation de pression au niveau du cartilage de la rotule est considérablement augmenté et il est environ 5 fois le poids du corps. C’est à dire que pour 1kg de poids on applique 5kg de force au niveau de l’articulation fémoro-patellaire en descente des escaliers. Lors de la course à pied c’est alors 7 fois le poids du corps qui s’applique sur cet os et son cartilage.
Les douleurs rotuliennes et leurs caractéristiques.
Le patient ressent des douleurs lorsqu’il reste longtemps assis il a alors besoin de bouger son genou et d’étendre la jambe.
Les douleurs en montée et surtout en descente des escaliers. Les douleurs à la course qui apparaissent progressivement après 10 à 15 minutes de course.
Parfois il existe des sensations d’instabilité avec une sensation de genou qui « part en avant » ou qui « part en arrière » car il existe alors un signal douloureux au niveau de l’articulation qui remonte par les fibres nerveuses à la commande centrale du cerveau qui relâche le muscle quadriceps pour éviter la douleur. C’est une instabilité dite reflexe bien différente de l’instabilité ligamentaire qui survient sur des mouvements de haute énergie.
Parfois on retrouve des pseudo-blocages. Ils sont provoqués par la même cause que les instabilités reflexes, à savoir un message douloureux au niveau de l’articulation et la commande centrale va bloquer la fonction musculaire conduisant à un blocage.
Ces douleurs sont souvent légères et supportables mais parfois elles prennent une ampleur absolument majeure entrainant une impotence fonctionnelle du patient et limitant alors ses activités.
On retrouve parfois même une « désocialisation » du patient qui se retrouve exclu des activités sociales et sportives, qu’il peut faire avec ses amis, telles que le sport à l’école, le sport de loisir, la randonnée…
La présence de ces douleurs au quotidien à toujours un retentissement psychique certain, en particulier chez les adolescents qui ne comprennent alors pas pourquoi ils ne sont pas comme leurs amis et pourquoi ils ne peuvent pas participer aux activités habituelles. Alors que « les soignants » disent que le « genou est normal ». Il peut avoir une incidence sur le plan familial puisque cette symptomatologie inexpliquée inquiète les parents et l’entourage de ces adolescents qui alors multiplient les consultations auprès de médecins, kinésithérapeutes, ostéopathes et autres sans véritablement trouver de solution.
• Douleurs au niveau du bas du dos et du haut du dos, parfois des tensions musculaires
• Douleur ou instabilité des chevilles
• Sensation de jambe plus longue ou plus courte
Ces douleurs rotuliennes peuvent survenir à deux époques de la vie.
C’est l’âge de prédilection de ces douleurs. C’est ce que l’on appelle la « maladie de croissance » et le « syndrome rotulien douloureux ». Ceci s’explique par une croissance souvent rapide avec un allongement des os souvent plus rapide que l’allongement musculaire mettant alors en tension d’une façon anormale l’articulation du genou.
Il s’agit typiquement du patient qui se remet à une activité physique qu’il pratiquait à l’adolescence et qui force sur son genou d’une façon excessive sans en avoir la préparation physique. On retrouvera alors chez ces patients une modification, dans les mois précédents la survenue de la douleur de son d’activité.
- Soit début d’une activité de type musculation
- Reprise de course après un long arrêt
- Une randonnée particulièrement difficile avec un dénivelé inhabituel
- Inscription dans un club de gym où la mise en place d’un programme par un coach sportif non adapté, de même que l’utilisation de machine de musculation telle que le « leg extension ».
L’examen clinique du genou est souvent bien pauvre, on ne retrouve pas d’épanchement articulaire. Il n’y a pas de douleur sur les insertions des ménisques interne ou externe, l’examen ligamentaire est strictement normal.
- Douleur sur la partie interne de la rotule ou sous la rotule en arc de cercle à la palpation et spontanément.
- Le testing de la souplesse des muscles postérieur et antérieur montre souvent une grande raideur musculaire.
- Parfois même des asymétries dans la statique aussi bien en position assise sur une chaise où le patient sera toujours décalé d’un côté ou de l’autre, en station debout prolongée où le patient reste en appui que sur une jambe.
- Raideurs au niveau de la colonne vertébrale et en particulier à la partie basse de la colonne vertébrale avec une hyper-lordose (cambrure) qui se corrige très mal lorsque l’on demande au patient de basculer son bassin vers l’avant.
- Asymétrie dans la force de traction des muscles quadriceps et ischios-Jambiers.
- Les radiographies sont normales
- IRM est normale parfois quelques modifications non pathologiques du cartilage rotulien
- L’arthroscanner qui permet de visualiser le cartilage peut montrer des petites modifications au niveau du cartilage de la rotule mais ce sont souvent des anomalies minimes et non pathologiques.
- Le scanner avec mesure rotulienne ne montre pas de valeur pathologique.
La première chose qui va être fondamentale pour la guérison de ces pathologies est la compréhension de cette douleur. Pourquoi elle existe, pourquoi elle est là, et malgré les séances de rééducation, les anti-inflammatoires et autres médicaments... Alors que tout semble NORMAL.
La prise en charge est forcément longue : 3 mois.
L’étirement progressif de ces chaînes musculaires antérieure et postérieure va permettre de diminuer la pression au niveau de l’articulation lors des mouvements d’extension et de flexion.
Ces assouplissements sont absolument fondamentaux. Ils peuvent être appris par le kinésithérapeute mais seule la réalisation par le patient, plusieurs fois dans la semaine (deux fois 30 minutes), d’une façon régulière et sur une période de deux à trois mois vont permettre d’améliorer considérablement la fonction de ces muscles et ainsi de revenir à une fonction normale.
Les différents exercices pratiqués mettront en cause les membres inférieurs, le bassin les muscles abdominaux les muscles dorsaux et les différents exercices à faire sont en annexes voir guide stretching : Cliquez ici pour voir le Guide Stretching
Le Vélo avec selle haute sans résistance doit accompagner ces étirements musculaires car il permet de mettre une pression douce et donc cicatrisante sur le cartilage, permet la circulation du liquide articulaire et ainsi une meilleure nutrition du cartilage. Il doit être pratiqué d’une façon très régulière trois fois par semaine.
Ce n’est qu’une fois les symptômes disparus ou diminués que l’on peut à nouveau envisager une reprise des sports de façon douce, mesurée et surtout quantifiée pour établir des paliers de progression et revenir à une fonction strictement normale.
LES LUXATIONS DE LA ROTULE
En savoir plus
• Pourquoi la rotule se luxe ?
• Comment faire le diagnostic ?
• Quels sont les traitements ?
La pathologie fémoro-patellaire est vaste, depuis les simples douleurs très fréquentes chez l’adolescent, aux instabilités avec véritable luxation de la rotule. La prise en charge de ces patients demande une confrontation entre trois éléments clés, l’histoire clinique, l’examen clinique et l’analyse du morphotype patient enfin le bilan radiologique standard. Il faut être capable de classer les différentes populations pathologiques car les traitements seront très différents. Cette pathologie reste mal connue et mal codifiée peut être à l'origine de propositions thérapeutiques inadaptées et parfois iatrogènes.
Les douleurs rotuliennes sont peu spécifiques et imprécises, en revanche leurs circonstances de survenue sont très évocatrices. Il est prouvé que les forces de compression fémoro-patellaire augmentaient proportionnellement à l'angle de flexion du genou, c'est pourquoi la présence des douleurs rotuliennes apparaît dans les activités de flexion du genou, à la montée et surtout à la descente des escaliers ou lors de station assise prolongée. Lors de la descente des escaliers, il s'exerce une force sur la rotule égale à cinq fois le poids du corps et sept fois lorsque l’on coure. L’origine de la douleur fémoro-patellaire reste incertaine, Certaines études ont établi une cartographie de la sensibilité du cartilage du genou d’après une expérience in vivo et il n’a pas démontré de relation entre la présence de lésion cartilagineuse et l’importance de la douleur. Les douleurs peuvent apparaître de façon spontanée mais plus souvent on retrouve à l’origine un facteur déclenchant tel qu’un traumatisme direct (chute sur le genou, choc direct rotulien) ou un surmenage sportif ou une modification du type d’entraînement chez les sportifs confirmés. L’interrogatoire est important à la recherche de ces petites modifications souvent passées inaperçues. Ces douleurs sont de localisations diverses, parfois internes, parfois externes souvent en barre sous la rotule. Elles peuvent être uni ou bilatérales parfois passant d’un genou à l’autre sans cause précise.
Les blocages surviennent habituellement après une activité physique intense mais sans traumatisme. Ils sont habituellement très fugaces, mais parfois ils peuvent être complets et durables. Ils sont très spécifiques car le patient ne peut ni étendre ni fléchir sa jambe ce qui le différencie du blocage méniscal. Ils sont accompagnés de douleur importante. Ils sont spontanément régressifs en quelques secondes ou plus rarement en quelques heures. Ils correspondent à une co-contraction réflexe, du muscle quadriceps et des muscles ischio-jambiers, en réaction à un stimulus nociceptif.
C'est la notion fondamentale car elle détermine deux grands groupes de patients. On différencie deux types d’instabilité.
L’instabilité « réflexe » secondaire à un stimulus nociceptif qui entraîne immédiatement une inhibition plus ou moins complète du muscle quadriceps. Elle a un point de départ articulaire ou musculaire. Le patient a la sensation d’un genou qui se dérobe avec chute imminente, parfois c’est une impression de genou, qui part en recurvatum. Cette instabilité se produit au cours d’activité de faible énergie telle que la marche, la montée-descente des escaliers mais jamais au cours d’activité de haute énergie. C’est une instabilité subjective, la mécanique fémoro-patellaire reste normale, c’est un défaut de verrouillage quadricipital.
L’instabilité « mécanique » ou la luxation de la rotule est secondaire à un mouvement anormal de la rotule dans la gorge trochléenne. Sa traduction maximale conduit à la luxation vraie de la rotule. Elle est toujours accompagnée, lors de l’épisode inaugural, d’une hémarthrose (sang dans le genou) et de signes cliniques évoquant une entorse grave avec une impotence fonctionnelle. L’épisode inaugural survient dans un contexte traumatique réel. C’est une instabilité objective.
L’examen clinique est très peu spécifique. Le plus souvent la palpation du versant interne de la rotule est douloureuse, mais parfois on observe des douleurs des interlignes interne ou externe. Il peut exister également une douleur sur le condyle interne à la partie antérieure de l’interligne articulaire.
Le signe de l'appréhension est pathognomonique dans des luxations de rotule. Il est recherché jambe en extension, l’examinateur pousse la rotule en dehors à la recherche de la luxation, il faut que patient ait la sensation imminente de luxation et arrête le geste de l’examinateur.
Le signe de l'appréhension
L’hypermobilité de la rotule qui n’est pas forcément synonyme d’instabilité objective, on peut dans le cadre de l’instabilité objective ne pas retrouver un « arrêt dur » lors de la projection de la rotule en dehors qui est le témoin de la rupture du ligament patello-fémoral médial (MPFL) au moment de la luxation vraie de la rotule.
L'hypermobilité de la rotule
Dans le cadre de la luxation aigue, la rotule peut être toujours en position de luxation sur le bord externe de la trochlée. Il est alors aisé de la réduire en mettant le genou en extension et en poussant la rotule médialement. L’aspect du genou est caractéristique puisqu’il y a une hémarthrose (épanchement de sang) dont le caractère est particulier puisqu’il y a une lésion de l’aileron interne, du ligament patello-fémoral médial avec une effraction capsulaire et suffusion hémorragique. Le genou est globuleux avec une infiltration des tissus mous et des douleurs sur le bord médial de la rotule et sur l’insertion du MPFL sur le condyle interne.
Dans le cas de douleurs chroniques, on recherchera une raideur des chaînes musculaires antérieure et postérieure, ainsi que des déséquilibres musculaires au niveau du rachis qui sont la source d’asymétries musculaires. Le patient est analysé à la marche, en position de repos, on recherche un flexum, un recurvatum bilatérale, une inégalité de longueur des membres inférieurs, une asymétrie au niveau de la ceinture scapulaire, des douleurs ou une position vicieuse de la totalité du rachis.
Tout patient doit avoir un bilan radiographique standard comportant une face en appui monopodal, un profil strict alignant les bords postérieurs des deux condyles fémoraux, et une vue axiale des rotules à 30° de flexion. Ces examens dépistent des anomalies qui permettront d’établir un diagnostic et de faire des propositions thérapeutiques.
On recherche en premier lieu une dysplasie de trochlée (anomalie congénitale, le fémur est plat au lieu d’être creusé) caractérisée par le signe du croisement, puis la hauteur rotulienne est mesurée par un des index de son choix. Il faut également rechercher des lésions de passage telles que l’arrachement du versant interne de la rotule qui va parfois jusqu'à une véritable fracture du bord médial de la rotule, une fracture du condyle externe qui se matérialise par un fragment ostéochondral libre dans l’articulation, celui-ci est souvent visualisé dans les rampes condyliennes sur la vue axiale des rotules. Enfin la vue axiale permet parfois de voir un épanchement articulaire sanguin par une opacification des parties molles, une subluxation rotulienne enfin on mesure l’angle trochléen.
Lésion de passage : témoin de la luxation de rotule
Le scanner rotulien est une donnée fondamentale pour la définition des instabilités rotuliennes. Il n'est demandé que lorsqu'une anomalie de type rotule haute ou dysplasie de trochlée a été notée sur le bilan radiographique standard. Cet examen permet de faire la programmation préopératoire et d'avoir des mesures fiables reproductibles et comparatives toujours nécessaires dans une évaluation clinique.
- Analyse de la trochlée : elle se fait sur les coupes d'acquisition trimillimétrique. On apprécie sur la coupe de référence (première coupe avec du cartilage trochléen) la morphologie de la trochlée qui peut être normale, plate, convexe, asymétrique avec une hypoplasie du versant interne et une convexité du versant externe. La mesure de la pente du versant externe est intéressante ; on la considère comme dysplasique si elle est inférieure à 11°. Sur cette même coupe il est intéressant de noter la présence ou non de la rotule en face de la trochlée ; si elle n’est plus présente c’est un témoin de rotule haute avec défaut d’engagement.
Aspect de la trochlée fémorale au scanner
- La distance tubérosité tibiale antérieure-gorge trochléenne (TAGT) : la TAGT en extension est mesurée sur une superposition de deux coupes passant par la tubérosité tibiale antérieure d’une part et par la coupe de référence trochléenne d’autre part.
- La bascule rotulienne : elle est mesurée par une superposition de deux coupes l'une passant par le grand axe de la rotule et l'autre par la coupe de référence trochléenne. C'est l'angle que forme le grand axe de la rotule avec le plan bicondylien postérieur. C'est le reflet de la dysplasie du muscle quadriceps en particulier du vastus medialis mais également de la dysplasie de la trochlée. Cette évaluation est faite quadriceps décontracté et quadriceps contracté en extension.
Elle est intéressante et on peut désormais faire les mêmes mesures que sur le scanner lorsqu’elle est faite selon un protocole spécifique. L’analyse des coupes horizontales est la plus intéressante car elle montrera les lésions de passage, arrachement du bord médial de la rotule, fracture du condyle externe, contusion avec hyper signal en séquence T2 fat sat du condyle externe et du bord médial de la rotule.
Les travaux plus récents sur l’anatomie du ligament patello-fémoral médial ont bien montré l’importance de ce dernier dans la stabilité rotulienne et on doit rechercher l’arrachement de ce ligament à son insertion sur le condyle interne. On pourra également apprécier l’importance de l’épanchement articulaire en particulier au stade aigue où l’hémarthrose dilate l’articulation et montre parfois des suffusions hémorragiques dans les tissus mous, témoin de l’effraction capsulaire.
L’IRM permet également d’analyser avec précision l’état du cartilage.
L’IRM apporte des éléments très intéressant sur les rapports entre la rotule et la trochlée dans les cas de rotule haute.
L'IRM
En 1987 H. Dejour à Lyon a défini quatre facteurs radiologiques principaux et quatre facteurs radiocliniques secondaires de l’instabilité rotulienne. Ces données sont issues d’une étude statistique comparant une population de patients avec de vraies luxations de rotule, une population de patients qui n’avaient que des douleurs et enfin une population de patients témoins sans antécédent orthopédique.
Depuis l’école Lyonnaise reconnue mondialement pour cette pathologie spécifique a affiné ces facteurs, la bascule rotulienne étant devenue une conséquence et un facteur primitif et l’importance du MPFL (ligament qui retient la rotule) a pris une place de choix dans le traitement.
C'est le principal facteur de l’instabilité rotulienne. Elle se traduit par un comblement progressif du fond de la trochlée conduisant à une disparition de la gorge trochléenne qui devient, soit plate, soit convexe. Elle est définie sur la radiographie en profil strict par le signe du croisement entre la ligne de fond de trochlée et le bord antérieur des deux condyles. A ce point précis, la trochlée est totalement plate. Ce signe du croisement a été retrouvé dans 96% de la population des instabilités rotuliennes objectives, 12% des Syndromes Douloureux Rotuliens et seulement 3% des témoins.
Une étude conduite par le Dr David DEJOUR sur l’analyse radiographique et scanner de 177 instabilités rotuliennes objectives, a permis d'améliorer l'analyse de la trochlée en établissant une corrélation entre les données de la radiographie standard et les données du scanner. Cette classification est celle utilisée universellement pour définir les anomalies de la trochlée. Elle comporte quatre stades.
En plus du signe de croisement sur le profil strict il faut rechercher deux autres signes :
- L’éperon sus trochléen qui se caractérise par la présence d’un spicule au-dessus de la trochlée. C’est la traduction d’une proéminence globale de la trochlée.
- Le double contour qui est la projection sur la radio de profil l’os sous chondral de la berge interne hypoplasique de la trochlée.
Les quatre stades de la dysplasie trochléenne sont
• Type A : Signe du croisement, mais la morphologie des versants trochléens est normale au scanner. La trochlée est peu profonde son angle trochléen est supérieur à 145°.
• Type B : Signe du croisement, éperon sus trochléen, trochlée plate au scanner.
• Type C : Double contour se terminant en dessous du signe du croisement, une hypoplasie du versant interne et une convexité du versant externe au scanner.
• Type D : Double contour se terminant en dessous du signe du croisement, éperon sus trochléen, une hypoplasie du versant interne et une convexité du versant externe au scanner, le raccordement entre les deux berges se fait de manière abrupte.
Classification de la Dysplasie de Trochlée (D. DEJOUR)
L’angle trochléen est aussi un élément fiable pour quantifier la dysplasie de trochlée. Il est mesuré selon les auteurs sur une vue axiale à 60° ou à 30° a pour but d’apprécier le caractère peu congruent de la trochlée.
Distance entre Tubérosité Tibiale Antérieure et Gorge de la Trochlée
Décrite par Goutallier et Bernageau en 1978 sur la vue axiale, la TAGT quantifie en millimètre la distance entre l’insertion du tendon rotulien et le milieu de la gorge de la trochlée. Elle est mesurée sur le scanner par la superposition d'une coupe passant par le centre de la tubérosité tibiale antérieure et d'une coupe passant par le sommet de la trochlée (coupe passant par le sommet de l’échancrure intercondylienne lorsqu’elle a la forme d’une arche romane, c'est la première coupe avec du cartilage sur la trochlée). Cette TAGT est une méthode fiable et reproductible qui quantifie ce que l’on appelait autrefois l’angle Q ou la baïonnette. La valeur seuil mesurée au scanner jambe en extension est de 20 mm, au-delà de 20 mm on retrouve 56% des instabilités rotuliennes et seulement 3% du groupe témoin. Elle peut être également mesurée sur l’IRM, les valeurs seuil sont différentes, le seuil pathologique étant de 13 mm.
La TG-AT mesure l'angle d'insertion du quadriceps
La hauteur rotulienne
La rotule s’engage normalement dans la trochlée dès les premiers degrés de flexion, elle se trouve ainsi stabilisée. Si la rotule est trop haute par rapport à la trochlée son engagement trochléen sera tardif, avec un risque de luxation.
L'index rotulien de Caton et Deschamps est fiable. Un index normal est égal à 1, une rotule haute est définie par un rapport supérieur à 1,2. On retrouve un index supérieur à 1,2 dans 30% des instabilités rotuliennes objectives alors qu’il n’y a aucune rotule haute dans le groupe témoin.
L’utilisation d’un index établi par un rapport de mesure est intéressante pour le calcul de la valeur de correction chirurgicale. Il suffit d’abaisser une des deux valeurs pour normaliser l’index. On a alors peu de risque de créer une hyper ou hypocorretion.
Mesure de la hauteur Rotulienne
La bascule rotulienne
Au scanner, cette bascule rotulienne est mesurée genou en extension par la superposition de coupes. C'est l'angle formé entre le grand axe de la rotule et de plan bi-condylien postérieur. Cette bascule rotulienne est mesurée quadriceps contracté et quadriceps décontracté, ce qui donne une évaluation dynamique de la bascule. Chez les sujets normaux, cette bascule est dans 97% des cas compris entre 10° et 20°. Chez les patients ayant eu au moins un épisode de luxation de rotule (Instabilité Rotulienne Objective), elle est supérieure à 20° dans 90% des cas. Cette différence est très significative. La bascule rotulienne est la conséquence de la dysplasie du vastus medialis et d’une dysplasie de la trochlée. La terminaison du vastus medialis se fait normalement par un contingent de fibres charnues et horizontales qui descendent jusqu’au contact du bord interne de la rotule alors que lorsqu’il existe une dysplasie du muscle vastus medialis, décrite par Insall, les fibres sont verticales grêles et l’insertion se fait à distance de la rotule. Cette notion de dysplasie du vastus medialis est extrêmement importante. On comprend que tout renforcement musculaire n'aura qu'une action limitée puisque le bras d'action de ce muscle est mauvais. On a mis en évidence l’importance majeure de la dysplasie de la trochlée notamment les dysplasies où la trochlée est convexe puisque la rotule en face d’une surface plate et convexe ne pourra pas être stabilisée en position horizontale.
La bascule de la Rotule
Les facteurs secondaires de l'instabilité rotulienne
La dysplasie de rotule : Wiberg a classé les rotules en trois types selon leur aspect sur un cliché en vue axiale à 30° de flexion. Dans le type I (environ 10% des cas), la facette interne est concave et presque aussi longue que la facette externe. Dans le type II (environ 65% des cas), la facette interne est concave et courte. Enfin, dans le type III, qui correspond aux rotules dysplasiques, la facette interne est convexe et courte (environ 25% des cas). On relève un pourcentage plus élevé dans la population des instabilités rotuliennes objectives, de genu valgum excessif, de torsions fémorale et tibiale excessives et de rotation dans le genou supérieure à la normale, enfin le genu recurvatum est fréquent. On ne peut donc pas nier le rôle de ces facteurs dans la genèse des douleurs rotuliennes ou même dans l’apparition de luxation de rotule, mais il n’a pas été possible de déterminer un seuil statistique pathologique comme pour les facteurs principaux.
Classification des syndromes fémoro-patellaires
L’analyse clinique et radiographique permet de définir trois populations en fonction de deux critères, les antécédents de luxation vraie de la rotule, la présence d'anomalies anatomiques au bilan radiographique.
- Les Instabilités Rotuliennes Objectives (IRO)
Ce sont des patients qui ont eu au moins un épisode de luxation vraie de rotule, authentifié par le patient ou par un médecin ou une séquelle radiologique de cette luxation (arrachement du versant interne de la rotule ou fracture du condyle externe).
Le bilan radiographique retrouvera toujours au moins un des quatre facteurs principaux de l’instabilité rotulienne.
On inclut dans cette population les instabilités rotuliennes majeures qui sont plus fréquentes chez l’enfant et qui regroupent soit les luxations permanentes, soit les luxations habituelles. L’élément principal de ces instabilités de l'enfance reste la rétraction du quadriceps.
- Les Instabilités Rotuliennes Potentielles (IRP)
Elles sont caractérisées par la présence de douleurs rotuliennes sans antécédent de luxation, le bilan radiographique retrouve des anomalies anatomiques comparables à la population des IRO.
Dans ces deux populations, il faut rechercher des antécédents familiaux de luxation de rotule qui sont retrouvés dans 40% des cas.
- Les Syndromes Rotuliens Douloureux (SDR)
C’est la population la plus importante. Il n'y a aucun antécédent de luxation et jamais aucune anomalie anatomique. On différencie trois principaux types de syndrome rotulien douloureux :
- Les syndromes rotuliens douloureux secondaires sont facilement rapportés à d’autres lésions telles que fracture ancienne de rotule, rupture du ligament croisé postérieur, rotule basse postopératoire, plicae, contusion directe...
- Les syndromes rotuliens douloureux primitifs :
On les observe plus fréquemment dans la population féminine au moment de l’adolescence ou chez l’adulte jeune. Très souvent, l’examen clinique trouve déséquilibre musculaire global avec des douleurs du rachis lombaire, dorsal ou cervical. Il faut porter une attention particulière au morphotype debout en charge.
Le morphotype en genu valgum, l’atteinte est alors souvent unilatérale et la position de repos de ces patientes se fait en flexion du genou douloureux. Elles sont très rarement sportives souvent il y a une surcharge pondérale.
Le morphotype en genu recurvatum qui donne une impression de faux varus. L’atteinte est alors souvent bilatérale et touche plus spécifiquement des adolescents aux antécédents sportifs. Il faut faire attention à ce recurvartum souvent associé à une hyperlordose lombaire qui ne doit pas être considéré comme une hyperlaxité mais plutôt comme une raideur des chaînes musculaires antérieures et en particulier du droit antérieur.
Dans ces syndromes rotuliens douloureux primitifs de l'adolescent le cartilage rotulien est normal, il n’y a jamais d’hydarthrose.
- Les genoux " forcés" :
Ils sont unilatéraux, surviennent plus spécifiquement chez le sujet de 35-40 ans qui a fait un effort inhabituel (course en montagne, bricolage...) sans préparation musculaire. Il y a véritablement une fracture de fatigue du cartilage rotulien avec apparition d’une hydarthrose importante. Ces patients ont des raideurs musculaires des chaînes musculaires antérieures et postérieures.
Les indications thérapeutiques
Cette classification permet de proposer une conduite thérapeutique adaptée à chaque population. Dans les syndromes rotuliens douloureux la chirurgie n’a pas de place. Les syndromes rotuliens douloureux secondaires et les genoux forcés feront appel à un programme d’étirements des chaînes musculaires antérieures et postérieures qui doit s’accompagner d’une explication au patient afin qu'il puisse reproduire lui-même ces étirements deux à trois fois par semaine. L’amélioration doit se faire sentir sur une période d’environ trois mois. Si malgré une bonne participation du patient les douleurs persistent au-delà de ce délai la kinésithérapie globale seront très intéressantes car elles vont pourvoir apprendre au patient à corriger ses déséquilibres et ses mauvaises positions de posture.
Les instabilités rotuliennes objectives (Luxation de rotule)
Le traitement sera chirurgical s’il y a eu plus de trois luxations. Il devra corriger une à une toutes les anomalies anatomiques il s'agit en quelque sorte d'un "menu à la carte".
- Si TAGT > 20 mm au scanner ou 13 mm en IRM on réalisera une médialisation de la tubérosité tibiale pour ramener la TAGT à une valeur comprise entre 10 et 15 mm.
L'ostéotomie de la Tubérosité Tibiale Antérieure
- Si la rotule est haute avec un index de Caton supérieur à 1,2 on fera un abaissement de la tubérosité tibiale antérieure pour normaliser l'index à 1.
Abaissement de la Tubérosité Tibiale Antérieure
- Dans tous les cas on fera une plastie du ligament Patello-femoral médial (MPFL). C’est l’intervention la plus simple et la moins invasive pour les luxations de rotule, les cicatrices sont aussi les plus petites. Cette reconstruction est systématique soit isolément soit en association aux autres gestes car on doit reconstruire ce ligament qui a été rompu lors de la première luxation.
Réparation du MPFL
Ces gestes thérapeutiques ont une très grande efficacité sur la stabilité puisque le taux de récidive est de 1%. En revanche, l'analyse des résultats cliniques et radiologiques montre deux insuffisances. Parfois la persistance de douleurs légères mais de type syndrome rotulien ; deuxièmement une correction insuffisante de la bascule rotulienne. Ces insuffisances sont souvent liées au fait que l’importance de l’anomalie de la trochlée a été sous-estimée. C’est la première cause de récidive après chirurgie classique. La présence d'une trochlée plate et surtout bombée et asymétrique entraîne à chaque flexion un conflit entre rotule et trochlée qui génère des lésions cartilagineuses en barre responsables de douleur et d'hydarthrose. Il faut alors proposer dans les dysplasies de trochlée de haut grade, un geste de type trochléoplastie de creusement décrit par Masse en 1978, puis modifié par le professeur Henri Dejour en 1987 puis plus récemment par le docteur David Dejour afin de supprimer le conflit et de recréer une gorge continente à la rotule. Cette trochléoplastie permet par ailleurs d'améliorer la correction de la bascule rotulienne.
La trochléoplastie creusement (D. Dejour)
La pathologie fémoro-patellaire si vaste et si difficile à cerner doit être séparée en deux groupes : Les instabilités rotuliennes cliniques avec des antécédents de vraie luxation et des anomalies anatomiques et les douleurs fémoro-patellaires sans anomalie anatomique. Il faudra toujours demander un bilan radiographique comprenant une incidence de face, un vrai profil à 30 ° de flexion (alignement des deux condyles postérieurs) et une vue axiale à 30 ° de flexion pour rechercher systématiquement la dysplasie de trochlée avec le signe du croisement et mesurer la hauteur de la rotule. Ce n'est que lorsqu'il y a une concordance entre les signes cliniques et des anomalies à la radiographie qu'il faut demander un scanner qui permettra de mieux quantifier les anomalies anatomiques.
Le traitement chirurgical fait appel à la combinaison des différentes opérations décrites pour corriger une à une les anomalies anatomiques. C’est le « menu à la carte » décrit initialement à LYON en 1987 puis qui a évolué en fonction d’une meilleure connaissance de l’anatomie, des données nouvelles de l’imagerie, de la biomécanique et des techniques chirurgicales.
1. Hospitalisation 0 à 2 jours.
2. L’anesthésie est souvent combinée avec une anesthésie locale dont l’effet est de plusieurs heures et permet d’éviter une anesthésie générale profonde et surtout les douleurs post opératoires immédiates et une courte anesthésie générale.
3. L’intervention est d’une durée de 30 à 50 minutes.
4. La marche est autorisée dès le lendemain de l’intervention en utilisant une paire de béquilles, l’appui du membre inférieur est autorisé de façon complète.
5. Une attelle est mise en place uniquement à la marche pour une période 30 jours s’il a été fait une TTA.
6. Arrêt de travail variant selon les professions, de 1 mois ½ à 3 mois.
7. 45ème jour : Vélo – Natation
8. 3ème mois : Course à pied en ligne
9. 6ème mois : Reprise de tous sports de façon progressive
1. La rééducation commence le lendemain de l’intervention. Elle est douce et consiste à récupérer l’ensemble des amplitudes articulaires en particulier l’extension et la flexion jusqu’à 120° de flexion, le kinésithérapeute réveillera les muscles, permettra de redonner confiance au patient à la fois dans ses déplacements et dans ses activités quotidiennes.
2. La marche est autorisée avec l’aide de deux béquilles et l’appui du membre inférieur au sol est total.
3. La conduite est possible aux alentours du 45ème jour.
4. 45ème jour, date à laquelle on peut reprendre une activité professionnelle « statique ».
5. L’attelle est conservé 30 jours si il y a eu une TTA.
1. Le travail du kinésithérapeute se poursuit trois fois par semaine
2. La pratique du vélo : autorisée
3. Natation : autorisée en battement (nage crawl)
4. Le renforcement musculaire sera intensifié ainsi que le travail en proprioception pour redonner le contrôle musculaire
5. 90ème jour, reprise d’une activité professionnelle « intense » (travaux de force)
1. Phase de réathlétisation du patient où s’effectue un travail global sur les deux membres inférieurs, les muscles abdominaux, les muscles dorsaux
2. La reprise de la course sera autorisée si la récupération des muscles ischios jambiers est satisfaisante.
C’est le moment où on autorise le patient à reprendre ses activités sportives d’une façon progressive en fonction des sensations car il existe toujours une appréhension assez forte lorsque le sportif retourne dans son activité sportive en particulier celle où il a luxé sa rotule.
LA PATHOLOGIE MENISCALE
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La lésion des ménisques est l’affection la plus fréquente au niveau du genou. Elle est fréquente tout au long de la vie mais reste rare et exceptionnelle chez l’enfant et l’adolescent.
Les ménisques sont des fibro-cartilages situés entre le fémur et le tibia. Ils ont une forme triangulaire, à la coupe le ménisque interne a une forme de C et le ménisque externe a une forme de O. Leur rôle consiste à augmenter la congruence entre les deux surfaces articulaires, ronde pour le fémur et plate ou convexe pour le tibia. Ce sont donc des « amortisseurs » qui vont avoir un rôle dans les mouvements de flexion et dans les mouvements de rotation du genou. Ils sont très résistants et ont une vascularisation périphérique ce qui veut dire que la partie centrale n’est plus vascularisée chez l’adulte et c’est la raison de leur dégradation dans le temps et l’apparition de lésion de type dégénérative chez l’adulte et la personne âgée.
Les ménisques agissent comme des "calles" pour stabiliser le fémur (rond) et le tibia (plat)
Il existe deux pics de fréquence des lésions méniscales.
18-25 ans : Lésions toujours traumatiques qui surviennent au cours d’un accident sportif. Il peut s’agir d’un mouvement en rotation brutale, en réception de saut, en se relevant brutalement d’une position fléchie.
40-65 ans : c’est la deuxième période à laquelle on peut observer des lésions méniscales ; celles-ci sont plutôt de type dégénérative et surviennent d’une façon progressive sans que l’on puisse retrouver un facteur déclenchant.
L’apparition de douleur peut se voir après un mouvement en hyper-flexion ou après un mouvement en torsion mais parfois même sans début brutal ou identifié.
- Douleurs
• Dans les mouvements en flexion position accroupie
• Changement de direction (sortir d’une voiture) ou pousser quelque chose de son pied.
• Nocturne (on dort habituellement les jambes en torsion ce qui explique le pincement du ménisque)
- Quand ? L’apparition des douleurs au cours de l’activité physique, la douleur commence immédiatement au début de l’activité physique contrairement aux douleurs de type rotulienne qui surviennent après exercice physique.
- Epanchement articulaire assez marqué surtout après effort, il se traduit par un gonflement du genou au-dessus de la rotule.
- Localisation de la douleur soit à la partie interne du genou soit à la partie externe cela dépend du type de lésion méniscale.
Il est très caractéristique, il va rechercher un épanchement articulaire et surtout une douleur que l’on nomme exquise à la palpation de la partie du ménisque lésé. Cette douleur reproduit exactement celle que connaît le patient, elle est extrêmement vive et pointue. On appelle cela « le cri méniscal » car il fait sursauter le patient lors de l’examen.
Il s’agit d’un contexte tout à fait spécial après un accident de sport ou un mouvement en hyper flexion avec un relèvement brutal, le ménisque va être arraché de son insertion périphérique et va venir se bloquer dans l’échancrure inter-condylienne (centre du genou) empêchant ainsi tout mouvement d’extension alors que la flexion du genou reste possible. La douleur est assez aigue, le patient ne peut plus marcher correctement, il existe une boiterie avec un flexum (défaut d’extension) du genou.
Elles sont essentielles et permettent de s’assurer qu’il n’y a pas de lésion osseuse associée et surtout elles permettent de mesurer l’épaisseur de l’interligne articulaire et d’éliminer une arthrose au début ou une arthrose avérée qui contre-indiquerait alors une prise en charge par chirurgie de type arthroscopique.
IRM est demandée si les radiographies sont normales elles vont permettre de visualiser les structures ménisco-ligamentaires et cartilagineuses de l’articulation. Les ménisques sont représentés à l’IRM par de petits triangles noirs très homogènes, on explorera le ménisque interne et externe et lorsqu’il existe une lésion on retrouve un trait blanc à l’intérieur de ce triangle qui correspond à la fissure méniscale.
Il est certain que l’ablation d’un ménisque n’est pas un élément anodin au niveau du genou ; l’ablation de cet « amortisseur » même partielle augmente d’une façon significative les contraintes au niveau du cartilage et sont donc un facteur incontestable et statistique d’arthrose à long terme.
Cette arthrose n’est pas un élément inéluctable mais c’est surtout l’association de la lésion du ménisque à un surpoids et/ou à des lésions ligamentaires telles que des lésions du ligament croisé antérieur ou postérieur qui sera pourvoyeur d’arthrose à long terme dans un délai de 15 à 20 ans.
C’est le fait d’avoir une lésion méniscale qui présente un risque d’arthrose et non pas la chirurgie qui en découle parfois.
Elles surviennent chez les jeunes sportifs après un accident bien identifié, il faut habituellement proposer un traitement chirurgical.
Le traitement peut consister en une résection partielle du ménisque ou bien en une réparation lorsque les conditions le permettent (suture méniscale).
L’ablation du ménisque se fait habituellement partiellement par une « arthroscopie » qui est une intervention relativement légère. Par l’intermédiaire de deux incisions de 1cm au niveau du genou, l’une permettant de rentrer un optique relié à une caméra qui permet l’exploration de l’articulation, l’autre incision de 1cm permet de rentrer de petits instruments qui vont permettent la résection de la partie du ménisque lésé cela s’appelle la méniscectomie. On ne fait habituellement que l’ablation de la partie lésée du ménisque.
Cette intervention se fait en ambulatoire, permet au patient de remarcher immédiatement habituellement sans canne, de conduire le lendemain, de reprendre une activité sportive entre la troisième et la sixième semaine. Il faut néanmoins envisager un cours programme de rééducation pour redonner confiance au patient et pour récupérer la fonction articulaire et éviter la fonte musculaire.
Les activités de type vélo sont autorisées très rapidement de même que la natation avec les mouvements de type battement en revanche, les activités en impact de type course, réception de saut seront différées jusqu’à la sixième semaine.
La réparation méniscale est parfois possible selon le type de lésion et la zone du ménisque lésée. Elle est réalisée sous arthroscopie par suture. Les suites sont très semblables à celles d'une méniscectomie partielle. Des consignes restrictives (limitation de la flexion ou de l'appui) peuvent être recommandées après la chirurgie. Le ménisque cicatrise en plusieurs semaines ; il faut donc vérifier la bonne évolution des symptômes avant de reprendre la pratique sportive aux alentours du troisième mois.
Les lésions méniscales dégénératives
Elles sont habituellement plus étendues et touchent l’ensemble de la partie efficace du ménisque. Le traitement fait appel également à l’arthroscopie selon le même mode mais ici l’ablation du ménisque est souvent plus importante et plus conséquente.
Ces lésions méniscales dégénératives sont toujours prises en charge d’une façon médicale et non chirurgicale dans les deux premiers mois. On propose de faire des étirements, assouplissements, rodage articulaire avec l’utilisation du vélo (qui n’est jamais contre-indiqué) et éventuellement des infiltrations car dans 80% des cas ces mouvements du genou permettent d’éliminer les aspérités et les fragments abimés du ménisque et ainsi traiter le patient sans chirurgie.
Ce n’est que lorsqu’il y a un échec de cette prise en charge médicale qu’alors on propose une arthroscopie.
LES TRAITEMENTS DE L'ARTHROSE DU GENOU
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C’est toujours la première option et elle permet le plus souvent de prolonger la durée de vie de l’articulation de plusieurs mois voire de quelques années.
• Le contrôle de la surcharge pondérale : il faut essayer de maintenir le poids ou de le diminuer même de quelques kilogrammes, cela a toujours un effet positif sur les douleurs.
• Marches régulières tous les jours même pour une distance réduite
• Le vélo, soit vélo d’appartement soit vélo d’extérieur avec une selle haute, sans résistance : dix à quinze minutes deux à trois fois par semaine cela maintien la fonction musculaire, entretient la mobilité articulaire, permet au liquide articulaire de circuler à l’intérieur du genou et de résorber ainsi l’épanchement articulaire et les petits fragments cartilagineux mobiles dans l’articulation
• Les activités aquatiques : marche dans l’eau, pédalage dans l’eau, aquagym sont également des éléments très favorables puisque l’immersion du corps permet de diminuer la charge d’appui sur l’articulation
• Les étirements musculaires par la pratique de gymnastique type « kiné » vont permettre d’allonger les muscles et de diminuer ainsi leur force de compression lors des mouvements de flexion et d’extension.
L’ensemble de ces exercices n’use pas plus l’articulation mais la prolonge !!!
• Anti inflammatoires et Antalgiques :
Certains sont nécessaires pendant les crises d’arthrose, ce sont les anti-inflammatoires, les médicaments contre la douleur. Ils permettent de diminuer l’épanchement articulaire ainsi que la douleur et autorisent ainsi le patient à retrouver une certaine mobilité et une certaine activité.
• Les médicaments anti arthrosique :
Ce sont les médicaments comme la chondroïtine sulfate (chondrosulf...) ou le flexart. Ils ont une efficacité certaine sur le cartilage ils ne permettent en aucun cas la repousse du cartilage mais améliore sa vascularisation et peuvent avoir un effet sur la douleur. Ils doivent être pris pour une période minimum de trois à six mois pour avoir une certaine efficacité. Il faut évidemment associer ces médicaments aux mesures de précaution citées ci-dessus.
• Les infiltrations : il existe trois types d'infiltrations :
- L’infiltration intra articulaire de corticoïdes. Elle est faite en une fois, elle permet d’avoir un effet anti-inflammatoire très puissant et local et va autoriser la disparation de l’épanchement articulaire et de la douleur. Associée à une rééducation et la prise en charge médicale, elle peut permettre de faire disparaître « la crise d’arthrose ».
- La viscosupplémentation (acide hyaluronique). Ces injections sont réalisées sur un genou non inflammatoire mais douloureux. Il s’agit en général de trois infiltrations à une semaine d’intervalle ou en une seule fois. Le produit permet d’augmenter la viscosité du liquide articulaire et ainsi autorise une mobilisation de l’articulation, une disparition des douleurs. Son efficacité est réelle lorsqu’il est associé à un programme de la kinésithérapie et la durée est d’environ six mois à un an. Ces infiltrations sont possiblement renouvelables, elles n’ont malheureusement pas toujours un effet immédiat.
- Le PRP (Plasma Riche en Plaquettes) est aussi utilisé et permet d’apporter des facteurs de croissance dans l’articulation. Du sang est prélevé au cours d’une prise de sang classique et est centrifugé dans une centrifugeuse. Les facteurs de croissances et les plaquettes sont ensuite isolés et réinjectés dans l’articulation généralement sous échographie. Les PRP sont utilisés en tant qu’alternative de la viscosupplémentation. Tout comme la viscosupplémentation, ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.
Trois types de prise en charge chirurgicale sont possibles :
• Les ostéotomies
• Les prothèses unicompartimentales ou prothèses partielles
• Les prothèses totales
Ostéo = os ; tomie = couper
Le principe de l’ostéotomie est de modifier l’axe du membre inférieur par une section partielle de l’os, habituellement, du tibia, ceci va permettre de mettre en charge la partie non usée du genou et ainsi de prolonger la durée de vie de l’articulation
Ostéotomies Tibiales de Valgisation
Les suites opératoires :
• Hospitalisation 0 à 2 jours
• Marche sans appui pendant 30 à 45 jours en utilisant une paire de béquille, une attelle amovible est utilisée pour les déplacements
• Rééducation immédiate
• Arrêt de travail entre 3 et 5 mois
Le but de l’ostéotomie est de prolonger la durée de vie de l’articulation pour une période d’environ 10 ans.
Ce traitement est indiqué chez des patients jeunes et actifs habituellement d’un âge inférieur à 60 ans chez qui la déformation du membre inférieur est importante.
On peut reprendre toutes les activités sportives mais la course à pied reste la plus difficile et la moins certaine.
C’est une prothèse partielle qui va ne remplacer que la partie usée de l’articulation. C’est une chirurgie moins invasive que la prothèse totale mais elle a des contraintes importantes en termes d’indication.
Elle est composée d’un implant fémoral en chrome Cobalt et d’un implant Tibial en Polyéthylène avec ou sans embase métallique.
C’est une chirurgie très peu invasive qui ne nécessite pas de geste ligamentaire d’équilibrage et des coupes osseuse minimales.
Conditions de mise en place :
• Absence de surcharge pondérale
• Amplitudes articulaires normales de l’articulation
• Intégrité de l’ensemble des ligaments en particulier du ligament croisé antérieur
• Arthrose très localisée
• Pas de déformation importante du membre inférieur en varus ou en valgus
Prothèse Unicompartimentale Interne
Les suites opératoires :
• Hospitalisation 0 à 2 jours (possibilité de protocole de récupération rapide avec chirurgie en ambulatoire)
• Marche avec appui immédiat en utilisant une paire de béquilles pour une durée de 1 mois
• Rééducation immédiate pour une période de deux mois*
• Conduite autorisée entre 15 et 30 jours de l’opération
• Reprise de l’ensemble des activités à deux mois de l’intervention
• La rééducation peut être faite à domicile, soit en centre de rééducation en soin ambulatoire. Le résultat final reste le même, ce sont les conditions d’environnement social qui détermine l’une ou l’autre option.
La prothèse unicompartimentale est une excellente intervention permettant de retrouver un genou dit « normal », le patient pourra reprendre l’ensemble de ses activités physiques sans véritable limitation et la durée de vie doit être considérée comme celle des prothèses totales entre 15 et 20 ans.
Elle n’est pas considérée comme un traitement intermédiaire mais comme un traitement définitif de l’arthrose.
Elles consistent à remplacer l’ensemble des surfaces articulaires du fémur de la rotule et du tibia. Elles conservent l’ensemble des ligaments périphériques et des insertions musculaires. Elles ne remplacent que le cartilage usé. Elles sont indiquées quel que soit le stade de l’arthrose du genou, et quel que soit l’état pré-opératoire du genou.
La prothèse est composée d’une partie fémorale en Chrome Cobalt ou Titane, d’une partie intermédiaire en Polyéthylène puis d’une partie Tibiale en Chrome Cobalt ou titane.
Elle est fixée à l’os par un « ciment » biologique ou parfois par un revêtement de surface.
Prothèse Totale du Genou
Les suites opératoires :
• Hospitalisation 0 à 3 jours (possibilité de protocole de récupération rapide avec chirurgie en ambulatoire)
• Rééducation immédiate
• La rééducation peut être faite à domicile, soit en centre de rééducation en hospitalisation ou en soin ambulatoire. Le résultat final reste le même, ce sont les conditions d’environnement social qui déterminent l’une ou l’autre option
• Marche avec un appui complet sans attelle
• Rééducation nécessaire pour une période d’environ un mois et demi à deux mois.
• Conduite entre 15 et 30 jours de l’opération
• Reprise de l’ensemble des activités à deux mois de l’intervention.
Il faut environ deux mois pour être satisfait de cette intervention et le résultat continuera à s’améliorer jusqu’au 12 ème mois.
Les suites opératoires :
• Durée de vie d’une prothèse : entre 15 et 20 ans
• Matériaux : Chrome Cobalt Titane et Polyéthylène de haute densité.
• Usure : Ne s’use pas plus si l’on s’en sert ! On conseille de garder une activité physique régulière
• Rejet d’une prothèse : il n’y a pas de rejet, ce sont des infections, complication possible < 0,5 %, ce taux est difficilement compressible et dépends beaucoup des comorbidités associées (Diabète, obésité, tabac, antécédents chirurgicaux…)
• Activités possibles : toutes (randonnées, vélo, jardinage, ski, tennis...) mais les activités en impact (course à pied…) ne sont pas vraiment recommandées.
• Fonction de l’articulation : meilleure est la fonction avant l’intervention meilleure sera la fonction après l’intervention.
Dans tous ces traitements chirurgicaux et médicaux, la volonté du patient est véritablement importante et sa participation au traitement est fondamentale. C’est pour cela que l’indication chirurgicale ne sera prise que par le patient à partir du moment où il sent le besoin de cette chirurgie. Il ne sert à rien de faire une opération si la gêne n’est pas majeure ou si l’envie n’est pas là.
