HANCHE

Introduction : la coxarthrose

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Les articulations sont des jonctions entre 2 os. A ce niveau les os sont recouverts de cartilage, un revêtement souple et lisse qui permet le glissement et donc le mouvement de l'articulation.

La hanche est l’articulation réunissant l’os du bassin et du fémur permettant un mouvement dans les 3 plans de l’espace. Cette mobilité s'effectue entre le cotyle (ou Acétabulum), cavité creusée dans le bassin ressemblant à un bol, et la tête du fémur, ressemblant à une sphère au sommet du col fémoral.

Articulation de la hanche entourée de la capsule articulaire

Articulation de la hanche entourée de la capsule articulaire

L'arthrose correspond à une usure anormale de ce cartilage. Les os vont alors frotter l’un contre l’autre, entraînant douleurs et raideur articulaire.

La radiographie montre alors la disparition des espaces articulaires (pincement), la condensation osseuse réactionnelle (Ostéosclérose) et la formation d'excroissances osseuses (ostéophytes). Lorsque l'articulation concernée est la hanche, on parle de coxarthrose.

Tête fémorale normale

Tête fémorale arthrosique (Disparition du cartilage sur le bord supérieur)

Les causes

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Coxarthrose primitive

L'arthrose de la hanche est dite primitive lorsque la maladie survient en l'absence de facteurs favorisants ou cause connue. Elle est alors consécutive au vieillissement anormal de l'articulation, se révélant après 60 à 70 ans.

Coxarthrose secondaire

A l'inverse, l'arthrose de la hanche est secondaire lorsque des facteurs favorisants sont retrouvés. Dans ce cas, l'arthrose peut survenir plus précocement, parfois avant 40 ans.

Les facteurs favorisants sont nombreux et nous ne citerons que les principaux :

1- La nécrose de la tête fémorale

La nécrose de la hanche est due à la dévascularisation de tout ou partie de la tête fémorale. L'os atteint meurt et va progressivement se déformer.

On distingue 4 stades de nécrose qui évoluent dans le temps :

- Le premier stade, débutant, ne se voit qu'à l'IRM (aspect typique de liseré de démarcation séparant la zone saine de la zone de nécrose).

Stade 1 : Radio normale, Lésion IRM en séquence T1 et T2

- Le stade 2 se voit à la radiologie avec un aspect de coquille d'œuf. La tête fémorale n'est pas encore déformée.

- Dans le stade 3, une partie de la tête fémorale se déforme et s'effondre. A partir de ce stade la maladie est irréversible. Il n’y a donc plus de possibilité de chirurgie conservatrice, et seule la prothèse de hanche peut donner un bon résultat.

Stade 3 : Enfoncement radiologique sans pincement de l'interligne articulaire

- Le stade 4 correspond à l'usure de l'articulation qui s'en suit (arthrose).

Les principales causes de nécroses sont le traumatisme (fracture du col fémoral, luxation de la hanche), l'alcoolisme, certains médicaments (corticoïdes, chimiothérapies), certaines maladies du sang (drépanocytose), mais aussi le diabète, l'hypertriglyceridémie...

Fracture du col fémoral Garden 4 opéré par DHS. Nécrose traumatique Stade 4 un an plus tard

La nécrose est dite idiopathique lorsqu'aucune cause n'est retrouvée (50% des cas de nécroses). L'atteinte est alors souvent bilatérale.

2- La dysplasie de hanche

Une hanche dysplasique présente des anomalies de forme qui entrainent une augmentation des contraintes en compression sur la tête du fémur.
Ces anomalies de forme sont un cotyle pas assez creusé, couvrant donc insuffisamment la tête fémorale, et/ou un col fémoral trop vertical, sortant la tête fémorale du cotyle.
Une radiographie du bassin de face permet de mesurer ces anomalies de forme (coxométrie). Les deux anomalies sont souvent associées. L'augmentation des contraintes abîme le cartilage entrainant l'arthrose précoce.

Coxométrie d'une hanche dysplasique

3 - Le conflit de hanche

D'autres anomalies de forme peuvent être responsables de coxarthrose. Le conflit de hanche est le plus souvent secondaire à une bosse entre la tête et le col du fémur (came fémorale). Il peut aussi est secondaire à un cotyle trop creusé (protusion acétabulaire) ou qui regarde vers l'arrière au lieu de regarder vers l'avant (rétroversion acétabulaire).

Du fait de ces anomalies, les mouvements de hanche vont entrainer une butée (conflit) entre le col fémoral et le rebord du cotyle. Ces butées répétées vont lentement abimer le cartilage aboutissant à l’arthrose. Une pratique sportive intensive va accélérer les lésions et l’usure.

Radiographie d'une came du col fémoral et la vue arthro-scanner

4 - L'arthrose post-traumatique

Toute fracture articulaire peut entraîner à plus ou moins long terme l'arthrose de l'articulation concernée par 2 effets : la lésion directe du cartilage, celui-ci ayant un mauvais potentiel de cicatrisation ; le déplacement des pièces osseuses qui crée une incongruence de l’articulation.

Cette incongruence va abîmer progressivement le cartilage qui a déjà souffert du traumatisme. Le traitement chirurgical de ce type de fracture est toujours difficile. Il vise à rétablir au mieux les surfaces articulaires pour éviter cette évolution vers l’arthrose.

Scanner d'une fracture du toit du cotyle et de sa paroi postérieure

Les traitements

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La pré-arthrose

Le bilan d'une hanche douloureuse comprend toujours une radiographie du bassin de face (coxométrie) et de la hanche de profil. Ce premier bilan permettra d'évaluer l'atteinte articulaire par l'importance du pincement de l'articulation et de rechercher la cause de l’usure.

Lorsque ce pincement est minime, on parle de pré-arthrose. Un traitement "conservateur" (c'est à dire conservant la hanche sans la remplacer par une prothèse) est alors possible.

Ce traitement pourra être médical en l'absence de cause mise en évidence. Il sera chirurgical si une cause responsable de l’usure peut être corrigée.

Radiographie d'un bassin de face : Pincement débutant de la hanche droite (flèche rouge) : pré-arthrose sur conflit de hanche

Le traitement médical

Il est débuté par votre médecin traitant et peut être au mieux complété par votre rhumatologue. Il associe des traitements contre la douleur (antalgiques) et contre l'inflammation (anti-inflammatoires). Des chondro-protecteurs (médicaments protégeant le cartilage) peuvent parfois ralentir l'évolution de la maladie, sans toutefois n’avoir jamais prouvé leur efficacité.

Une activité physique de rodage articulaire régulière est recommandée (vélo sans résistance). Ainsi que du travail en décoaptation pour diminuer la pression sur le cartilage et aider à la circulation du liquide synovial intra articulaire. Ces activités peuvent être pratiquées chez le kinésithérapeute, ou en auto-rééducation à domicile.

Rééducation de la préarthrose avec vélo d’appartement et travail en décoaptation de la hanche (pendulaire du membre inférieur avec poids autour de la cheville

Des infiltrations (injection de corticoïdes dans l'articulation) peuvent aider à passer des crises douloureuses. De la viscosupplémentation (injection d'une substance lubrifiante (Acide Hyaluronique) dans l'articulation) peut permettre de diminuer les douleurs. L’injection de PRP (Plasma Riche en Plaquette) peut également donner de bons résultats.

En cas d'amélioration, les injections peuvent être répétées annuellement. Néanmoins la hanche est une articulation profonde et les traitements par injection sont plus difficiles à réaliser, avec des résultats souvent moins bons que dans le genou.

Infiltration de hanche réalisée sous contrôle radiologique

Le traitement chirurgical "conservateur"

Ce traitement vise à corriger une cause responsable de l’usure afin de diminuer les douleurs et de retarder l’aggravation de l'arthrose. Il donne les meilleurs résultats, lorsqu'il est réalisé précocement.

En cas de nécrose de la tête fémorale

Le traitement conservateur est possible dans les stades 1 et 2 de la maladie, c'est à dire tant que la tête fémorale reste sphérique. Ce traitement est le forage de hanche qui consiste à creuser dans la tête fémorale et au travers la ligne de démarcation pour diminuer l'hyper-pression. Le forage peut être réalisé sous contrôle arthroscopique (caméra dans la hanche) pour en améliorer la précision. Une greffe osseuse et/ou l'apport de cellules souches peut être effectué dans le même temps pour favoriser la revascularisation de la zone nécrosée.

Plus le traitement est précoce, plus il a de chance de réussir, même si l’échec est fréquent puisqu’il existe une amélioration dans seulement 60% des cas.

Mise en place d'une broche guide sous contrôle radio qui permet de forer dans la tête fémorale jusqu'à la zone de nécrose

En cas de dysplasie de hanche

La dysplasie de hanche est un défaut de couverture du cotyle sur la tête fémorale entrainant la concentration des forces sur une surface restreinte. Le but du traitement conservateur est de corriger les anomalies de forme qui entrainent l'augmentation des contraintes sur la tête du fémur pour prévenir ou retarder l’apparition de l’arthrose. Ceci est effectué, selon les anomalies retrouvées à l’examen clinique et radiographique, par des ostéotomies correctrices du bassin et/ou du fémur. Ce traitement s’adresse uniquement à des hanches douloureuses sans arthrose.

Au niveau du bassin, nous réalisons une ostéotomie périacétabulaire (PAO). L’objectif est de pratiquer des sections osseuses (ostéotomies) autour du cotyle pour le réorienter en position normale et obtenir une meilleure répartition des contraintes au niveau de la hanche. L’avantage de cette technique est de pouvoir corriger la position du cotyle dans tous les plans de l’espace, et de ne pas compromettre la mise en place éventuelle d’une prothèse de hanche. C’est une intervention délicate qui est pratiquée par des chirurgiens parfaitement formés à cette technique. La voie d’abord est antérieure, la cicatrice est située proche du plis de l’aine, dans le slip. Cette ostéotomie est le plus souvent fixée par 3 vis. L’intervention est effectuée sous contrôle de l’amplificateur de brillance (appareil radio).

Après l’intervention, la mobilisation de la hanche est libre et la reprise de l’appui est autorisé progressivement sous couvert de cannes anglaises.

Correction d’une dysplasie de hanche par ostéotomie périacétabulaire (PAO) :

1- Avant correction, le trait montre la séparation entre la partie de la tête fémorale découverte et la partie couverte. A noter que l’autre hanche présenté également une dysplasie.

2- Après correction, le trait, positionné au même endroit, montre la récupération de couverture grâce à la chirurgie, qui redonne un cotyle normal

En cas de conflit de hanche
L’ablation de la came fémorale ou la correction d’une hypercouverture du cotyle est réalisable sous arthroscopie à l’aide d’une fraise chirurgicale (Chapitre Hanche et sport/ traitement), avec d’excellents résultats si les lésions cartilagineuses ne sont pas trop avancées. Les lésions cartilagineuses ou labrales débutantes sont alors traitées sous arthroscopie dans le même temps.

Image arthroscopique du fraisage de la came fémorale

La prothèse de hanche

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Le seul traitement capable de supprimer les douleurs lorsque l'arthrose est réellement présente (pincement articulaire complet) est la prothèse totale de hanche.

Il s'agit de remplacer l'articulation de la hanche dans sa totalité par une articulation mécanique : la prothèse. Celle-ci est toujours constituée d'une partie femelle qui remplace la cavité creusée du bassin (le cotyle prothétique ou cupule), et d'une partie mâle qui remplace la tête fémorale : la tige prothétique et sa tête. Ces deux parties doivent être solidement ancrées dans l'os et sont emboîtées pour permettre le mouvement.

Prothèse totale de hanche à droite

La chirurgie prothétique de la hanche présente de nombreuses variantes que l'on abordera en 3 points :

Le scellement de l'implant

- Le cotyle comme la tige peuvent être scellés à l'aide d'une colle spéciale appelée ciment. Cette colle va permettre de fixer durablement l'implant dans l'os. Elle réalise néanmoins une interface supplémentaire.

- Un scellement dit "sans ciment" peut également être réalisé. Dans ce procédé, c'est le revêtement de la prothèse qui est actif et qui va permettre une fixation biologique avec l'os. Il s'agit d'un revêtement en titane poreux qui va autoriser une repousse osseuse dans l'implant lui-même, réalisant une tenue forte et durable.

Cette fixation osseuse est primordiale pour la longévité de l'implant qui peut, au fil du temps se desceller, c'est à dire se détacher de l'os. Un descellement entraîne alors des douleurs qui nécessitent le changement de la prothèse.

Le couple de frottement

Par couple de frottement, on entend les parties de l'implant qui vont s'articuler entre elles et donc bouger pour redonner le mouvement à la hanche. Cette mobilisation entraîne 2 conséquences :

• le risque de déboîtement des 2 pièces dans les mouvements extrêmes de la hanche (luxation),
• l'usure progressive due au frottement et à l'importance des contraintes (3 à 4 fois le poids du corps sur la hanche à chaque pas).

On distingue principalement 2 couples : les couples "dur-mou" et les couples "dur-dur".

- Les couples "dur-mou" correspondent à l'articulation d'une tête fémorale en métal ou en céramique avec une cupule cotyloidienne en Polyéthylène = PE (plastique médical). L'usure va donc se faire aux dépens de la cupule. Elle est en moyenne de 0,1 millimètre par an. Il est important de surveiller cette usure. En effet, les débris d'usure peuvent parfois être délétère sur l'os et entraîner une ostéolyse (perte osseuse locale). Pour diminuer l’usure, les têtes fémorales sont de petit diamètre (22 ou 28 mm) ce qui augmente le risque de luxation. Ce couple a cependant l'avantage d'être utilisé depuis de très nombreuses années avec de bons résultats, sans risque de rupture, d'allergie ou de relargage ionique.

Couple dur-mou = métal-PE

- Les couples "dur-dur" correspondent à l'association de 2 céramiques entre elles (couple céramique-céramique) ou de 2 métaux (couple métal-métal). Ces couples sont indiqués afin de réduire l'usure chez les patients plus jeunes et plus actifs. Ils ont montré leur supériorité avec des durées de survie plus importantes que les couples "dur-mou" dans cette catégorie de patient. Ils permettent également de mettre des têtes de plus grand diamètres pour diminuer le risque de luxation.

La céramique a l'avantage d'être presque inusable et d'être utilisée depuis longtemps avec de bons résultats. Ses particules d'usure sont totalement inertes. De ce fait, le diamètre de la tête utilisée est le plus souvent de 36 mm et diminue ainsi significativement le risque de luxation. Elle a l'inconvénient du risque de casse (1/1.000) et du risque de grincement.

Couple dur-dur = céramique-céramique

Le métal à l'avantage de s'user peu et d'être incassable. Cependant, les particules d'usure peuvent parfois être agressives avec des taux ioniques sanguins importants, des ostéolyses voir des « pseudo-tumeurs », surtout utilisé avec de gros diamètre de tête. Enfin il existe un risque d'allergie de l'ordre de 1/2.000. Pour toutes ces raisons, ce couple de frottement a été abandonné depuis quelques années.

La voie d'abord chirurgicale

Afin de positionner les implants dans l'os, il faut accéder à la hanche. On appelle cela la voie d'abord chirurgicale. Il en existe de nombreuses pour la hanche avec des avantages et des inconvénients.

Les techniques classiques sont au nombre de 3 :

- La voie postéro-latérale de Moore : C'est l'abord le plus réalisé en France.

Il consiste à ouvrir la hanche par derrière. On accède à l'articulation après avoir sectionné des muscles et tendons postérieurs : les pelvi-trochantériens (PT), au nombre de 6. Cet abord a l'avantage de la simplicité et de l'excellente visualisation de la hanche qu'il permet. Il présente l'inconvénient de sectionner les muscles pelvi-trochantériens, rotateurs externes et stabilisateurs postérieurs de la hanche, avec comme conséquence l'augmentation du risque de luxation.

- La voie antéro-latérale ou direct latérale de Hardinge : Cette voie d'abord va permettre d'ouvrir la hanche par l'avant. Elle a ainsi l'avantage de diminuer le risque de luxation par rapport à l'abord postéro-externe. En revanche, elle nécessite de passer dans les fibres musculaires et le tendon du muscle Moyen Fessier (MF), le muscle le plus impliqué dans la marche. Il existe donc des risques de boiterie, de douleurs persistantes, voire de calcification.

- La trochantérotomie : Afin de préserver toute la musculature de la hanche, cet abord va nécessiter de couper le sommet du fémur (trochanter) pour accéder à l'articulation. Ce trochanter est refixé en fin d'intervention. L'avantage est donc la préservation musculaire de la hanche, mais le lourd inconvénient est la nécessité de différer l'appui sur le membre opéré pour 45 jours avec un risque de "pseudarthrose" (non consolidation du trochanter).
Pour diminuer les inconvénients de ces voies d'abord, des techniques moins agressives sont de plus en plus utilisées, il s'agit des voies d'abord "mini-invasives". Elles sont également au nombre de 3, mais il existe de nombreuses variantes :

- La voie antérieure de Hueter : Adaptée à la prothèse de hanche par le Professeur Judet (Paris) dans les années 70, cette voie d'abord a l'avantage de ne sectionner aucun tendon ou muscle. Le trajet de cette voie d'abord passe entre le muscle tenseur du Fascia lata (TFL) et le Sartorius, puis en dehors du muscle droit antérieur et du Psoas pour arriver à la hanche. Elle se pratique en décubitus dorsal (patient sur le dos), le plus souvent à l'aide d'une table spéciale (table orthopédique).

Réalisée par le Dr Nicolas Bonin depuis 2007 sans table orthopédique, elle vous est précisément décrite dans le chapitre suivant. L’avantage de réaliser cette voie d’abord sans table orthopédique est la capacité à tester la hanche pour contrôler la stabilité de la prothèse, l’absence de conflit intra-prothétique et les longueurs.

Voie antérieure de Hueter

Voie antérieure de Rottinger

- La voie antéro-latérale de Rottinger : Il s’agit d’une variante de la voie antérieure. Au lieu de passer en dedans du TFL, elle va passer en dehors de ce muscle, soit entre le TFL et le Moyen fessier. Elle suit ensuite le même trajet, en dehors du muscle droit antérieur et du Psoas pour arriver à la hanche. Elle se pratique en décubitus latéral sur table standard.

- La voie "mini-post" : Il s'agit d'une diminution de la voie postéro-latérale de Moore. Grâce à des instruments adaptés, les muscles pelvi-trochantériens ne sont plus sectionnés dans leur totalité mais le muscle piriforme (le plus haut) et le muscle carré fémoral (le plus bas) sont préservés, permettant une meilleure stabilité que dans la voie postéro-latérale classique.

Schéma des voies d’abord (en vers les voies mini-invasive et en rouge les voies traditionnelles)

Abord mini-invasif antérieur

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Voie antérieure de Hueter en décubitus dorsal sans table orthopédique

La voie d'abord antérieure de Hueter répond totalement aux critères du "mini-invasif" : il s'agit d'une voie d'abord parfaitement anatomique, respectant tous les plans musculaires (aucune section tendineuse ou musculaire).

Utilisée pour la mise en place des prothèses totales de hanche, elle permet une récupération post-opératoire plus rapide et une forte diminution du risque de luxation par rapport aux abords traditionnels. Grâce au développement d'écarteurs spécifiques, et à un travail de positionnement idéal du membre inférieur, la chirurgie est rendue sure et l'exposition fémorale tout à fait possible sans table orthopédique, ce qui a permis au Dr Nicolas Bonin d’obtenir le 1e prix des spécialités de l’hospitalisation privée en 2010. L'installation du patient sur le dos permet un réel testing de longueur et de stabilité de la prothèse, beaucoup plus difficile à réaliser sur une table orthopédique ou en décubitus latéral (patient sur le côté) lors des abords traditionnels.

Technique chirurgicale (en image et en vidéo)

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Ouverture de la peau à l'aplomb de l'épine iliaque. L'espace entre le muscle tenseur du Fascia Lata (TFL) et le muscle sartorius est repéré au doigt.

L'aponévrose (tissu qui entoure le muscle) du muscle droit antérieur (Dt Ant) est ouverte.
On retrouve alors l'espace qui correspond à la face antérieure de la capsule articulaire entourant la hanche

Deux écarteurs sont placés au-dessus et au-dessous du col fémoral autour de la capsule articulaire qui est ouverte de haut en bas et de dedans en dehors pour réaliser deux volets capsulaires.

Le col fémoral est sectionné à la scie oscillante selon la hauteur planifiée sur les radiographies préopératoires.

La tête fémorale est alors ôtée. Des écarteurs sont placés autour du cotyle permettant sa parfaite visualisation pour le fraisage, effectué à l'aide d'une fraise décalée.

L'implant cotyloidien peut alors être positionné.

Pour le temps de préparation fémorale, la table est mise en hyper-extension. La capsule supérieure est ouverte le long du bord supérieur du col fémoral. Un écarteur spécifique est positionné en arrière du grand trochanter, dans l'espace formé entre l'insertion du muscle petit (PF) et moyen fessier (MF). Le membre inférieur est positionné en extension-rotation externe. Le fémur peut alors être travaillé par des râpes progressivement croissantes.

Des essais sont effectués avec un testing facilité par le décubitus dorsal : la longueur des membres inférieurs est appréciée par la palpation des malléoles. La stabilité et l’absence de conflit intra prothétique est vérifiée en hyper extension-rotation externe et en flexion rotation interne.

Après mise en place des implants définitifs, la capsule est refermée, puis l'aponévrose du TFL puis la sous peau et la peau. Cette fermeture est effectuée par des fils résorbables, puis une couche de colle qui va permettre d’aider au maintient de la plaie, et également servir de pansement.

Vidéo Technique de pose de la Prothèse Totale de Hanche SYMBOL par voie antérieure directe, en mini invasive, sans table orthopédique, cupule céramique.

Vidéo Technique de pose de la Prothèse Totale de Hanche SYMBOL par voie antérieure directe, en mini invasive, sans table orthopédique, cupule double mobilité.

Vidéo Voie antérieure de Hueter en décubitus dorsal sans table orthopédique

Suites opératoires

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Après l'intervention chirurgicale, vous serez levé. Le kinésithérapeute effectuera les premiers mouvements passifs (sans intervention de votre part). Ils visent à restaurer la mobilité de la hanche. Il vous montrera quelques mouvements simples à effectuer dans la journée : fléchir et étendre de façon répétitive la cheville (pour diminuer l'œdème), écraser le lit avec le genou et le talon (pour renforcer les muscles), effectuer des mouvements de balanciers de la hanche et du genou (pour assouplir les muscles).

La reprise de la marche est possible immédiatement après l'intervention avec l'aide de cannes pendant les premières semaines. La montée et descente des escaliers sont travaillées immédiatement.

Grâce à cette technique associée aux techniques d’anesthésie moderne (protocole de Récupération Améliorée Après Chirurgie), vous devez pouvoir rentrer chez vous le soir même de l’intervention dans le cadre d’une prise en charge Ambulatoire, sinon le lendemain.

Le pansement initial réalisé par la colle chirurgicale n’est pas à modifié et la colle comme les fils partiront sans intervention d’une infirmière. Cette colle permet également la prise de douche précoce.

Les piqûres pour éviter la phlébite sont remplacées par un médicament anti-coagulant à prendre 1 mois.

Des exercices de rééducation selon un protocole établi vous seront prescrits.

Un suivi numérique (Orthense) vous accompagnera en nous permettant également de surveiller vos progrès a distance.

Le premier rendez-vous post-opératoire est fixé au deuxième mois avec une radiographie de contrôle. Bien évidemment nous restons joignables par téléphone ou e-mail en cas de questions ou de difficultés.

Le risque de luxation

Une complication redoutée de la prothèse totale de la hanche est la luxation (déboitement de l’implant), qui peut survenir au cours d'un traumatisme, ou au cours de certains mouvements : hyper-flexion (s'asseoir sur un siège bas), en croisant les jambes. Prédominant lors de la phase de cicatrisation après l'intervention, le risque de luxation persiste avec le temps. Ce risque de 1 à 7% en cas de prothèse de première intention est beaucoup plus important après un changement de prothèse de hanche.

Pour diminuer ce risque, 3 solutions existent et peuvent être associées pour certaines :

La voie d’abord chirurgicale

Comme nous l’avons vu dans le chapitre sur les voies d’abord pour prothèse de hanche, certains abords augmentent le risque de luxation par la section musculaire et tendineuse réalisée pour accéder à l’articulation. Pour diminuer le risque de luxation, il faut donc privilégier les voies d’abords antérieures et parmi celles-ci, privilégier les voies mini-invasives, qui vont préserver au maximum la musculature autour de l’articulation. La voie d'abord antérieure associée aux implants modernes (gros diamêtre de tête, double mobilité), vous autorise tous les mouvements sans risque de luxation.

Les gros diamètres de tête

Longtemps, l’utilisation du couple de frottement « dur-mou » a imposé un petit diamètre de tête pour diminuer l’usure (22 à 28 millimètres).

Par son absence d’usure, l’utilisation du couple de frottement « dur-dur » céramique a permis de s’affranchir de cette obligation. Désormais, l’utilisation de tête de plus gros diamètre (36 millimètres) permet de diminuer fortement ce risque.

La cupule à Double Mobilité

Pour contourner le problème de diamètre de tête dans les couples « dur-mou », un chirurgien, le Pr Bousquet, a eu l’idée il y a 40 ans d’une cupule à Double Mobilité. Cette cupule est constituée de 3 parties au lieu de 2 : la tête métal, de 22 ou 28 millimètres de diamètre, prisonnière du Polyéthylène, qui va pouvoir bouger dans une troisième partie : le "métal back" fixé à l’os. Cette deuxième mobilité donnée à l’implant va permettre de diminuer le risque de luxation comme s’il s’agissait d’une très grosse tête sans augmenter le risque d’usure par rapport à un couple métal polyéthylène classique.

Introduction : le conflit de la hanche

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Introduction : le conflit de la hanche

Pour mieux comprendre, voici un petit rappel anatomique des pièces qui constituent la hanche : Nous avons vu que la hanche était l’assemblage entre le bassin et le fémur recouverts de cartilage, pour permettre la mobilité dans les 3 plans de l’espace de cette articulation.

Un « joint » composé de fibro-cartilage, appelé labrum ou bourrelet cotyloidien entoure le cotyle pour mieux maintenir la tête fémorale à l’intérieur. Il participe à la stabilité et également à l’amortit.

Le tout est compris dans une enveloppe, la capsule articulaire qui est renforcée par 3 ligaments participant à la stabilité de la hanche. Il existe un 4e ligament au niveau du fond du cotyle (arrière fond), connecté à la tête fémorale, le ligament rond.

La capsule articulaire, est tapissée à l’intérieur, d’une membrane synoviale, tissu qui sécrète le liquide articulaire, important pour nourrir le cartilage et lubrifier l’articulation.

Les douleurs inguinales, pelviennes ou trochantériennes du sportif sont longtemps restées un mystère diagnostique et thérapeutique. De récentes études ont mis en évidence une nouvelle pathologie de la hanche : le conflit fémoro-acétabulaire ou conflit de hanche.

Il s'agit de lésions articulaires induites par la butée du col fémoral sur le pourtour du cotyle lors des mouvements de grandes amplitudes de la hanche, comme dans la danse, les arts martiaux, le foot... Cette butée, appelée conflit, va entraîner une déchirure du labrum, comme une lésion méniscale dans un genou, puis des lésions cartilagineuses du cotyle aboutissant tardivement à l'arthrose.

Cette déchirure du labrum peut être suite à un violent traumatisme, mais le plus souvent des facteurs favorisants sont retrouvés. Ces facteurs favorisants réduisent les amplitudes articulaires et donc favorisent le conflit.

Selon les facteurs anatomiques favorisant, on distingue 3 types de conflits :

- Le conflit par effet came où il existe une "bosse antérieure" à la jonction tête et col du fémur qui vient en flexion de hanche créer une hyperpression sur le labrum et le cartilage de la paroi antérieure du cotyle. Les mouvements de flexion et de rotation interne répétés vont ainsi entraîner sur le cotyle des lésions cartilagineuses de délamination, associées à une désinsertion du labrum. Ces lésions aboutissent à l'usure antéro-supérieure de l'articulation (arthrose polaire supérieure).

Vue de la came qui entre en conflit (profil radiologique axial de hanche)

Vue arthroscopique d'un lambeau de cartilage (délamination) secondaire à l'effet came

- Le conflit par effet pince où il existe une paroi antérieure du cotyle trop couvrante qui va diminuer la flexion de hanche et contribuer à l'apparition d'un conflit. La rétroversion du cotyle (partie supérieure du cotyle qui regarde vers l'arrière) en est la principale cause. Les lésions prédominent au début sur le labrum qui est pris "en tenaille". Les lésions sur le cartilage sont plus diffuses. En flexion maximale, la hanche peut se décoapter et entraîner des lésions en arrière de la tête du fémur et du cotyle (on parle de lésions de "contrecoup"). Quand il prédomine, ce mécanisme explique l'arthrose postéro-inférieure de la hanche.

Coupe arthroscanner : fissure du labrum en avant (trait blanc entouré) et lésion de contrecoup
(amincissement du cartilage postérieur sur le cotyle)

Simulation 3D du Conflit de hanche : Cliquer sur Impingement Test pour visualiser le contact entre le col fémoral et le rebord du cotyle

Lorsque les 2 facteurs anatomiques co-existent, on parle de conflit Mixte.

Diagnostic clinique

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Il s'agit de patients jeunes qui pratiquent des sports où l'articulation est soumise à de grandes amplitudes en flexion (football, danse, arts martiaux, escrime...). La douleur débute souvent au niveau du pli de l'aine (douleur inguinale), des adducteurs, parfois au niveau latéral de la hanche (grand trochanter).
Cette douleur est fréquemment intégrée à la pubalgie. La hanche est en cause lorsqu'il existe des douleurs en flexion pendant ou après l'effort. Les sujets signalent des douleurs en position assise basse (voiture, canapé, chaussage), des douleurs des adducteurs ou du psoas, résistantes au traitement classique. L'existence de craquements, de pseudo-blocages est habituelle.

A l'examen clinique, on retrouve souvent une diminution de la rotation interne de la hanche en flexion. Le test du conflit consiste à provoquer la douleur inguinale reconnue par le patient en positionnant sa hanche en Flexion-Adduction-Rotation Interne (FAdRI), adduction signifiant en dedans. Il s'agit du maître symptôme du conflit antérieur.

Test du conflit en FRI (VIDEO Testing FRI/ Faber)

Le deuxième signe recherché une limitation ou une douleur en Flexion-Abduction-Rotation Externe (FAbER), abduction signifiant en dehors. Ce signe sera plus volontiers positif lors des lésions supérieures du cotyle.

Test de FABER (VIDEO Testing FRI/ Faber)

Un dernier test de la hanche consiste à rechercher est la douleur provoquée en Extension-Abduction-Rotation externe (ERE). Ce test sera plus volontiers positif lors des lésions postérieures du cotyle principalement par effet pince.

Douleur provoquée en ERE (VIDEO Testing ERE)

Le reste de l'examen clinique notera les amplitudes articulaires comparatives des 2 hanches, recherchera des douleurs tendino-musculaires, une laxité anormale, des ressauts douloureux. Enfin les pathologies abdominales, rachidiennes et sacro-iliaques doivent être éliminées.

Diagnostic radiologique

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L'interprétation des radiographies est souvent considérée normale (à tort !!) au stade débutant car il n'existe aucun des signes classiques de l'arthrose, ce que cherche habituellement le radiologue.

Les radiographies sont pourtant la clef du diagnostic en imagerie. Elles doivent être réalisées systématiquement devant une hanche douloureuse et doivent comprendre une radiographie du bassin debout de face, un faux-profil de Lequesne, et un profil axial du col fémoral (profil de Dunn ou Ducroquet). Nous décrivons les principaux signes visibles mais il en existe de nombreux autres.

- Sur le cliché du bassin de face, on mesurera l'angle de couverture cotyloidienne externe (VCE) qui doit être compris entre 25° et 30°. Une couverture inférieure à 20° signe une dysplasie de hanche (dysplasie limite entre 20° et 25°), une couverture supérieure à 35° est en faveur d'un conflit par effet Pince (ou tenaille) (Douteux entre 30 et 35°). On recherchera alors une rétroversion du cotyle signant l'effet pince : la paroi antérieure du cotyle doit être en dedans de la paroi postérieure. En cas de rétroversion, la paroi antérieure est en dehors de la paroi postérieure et la croise (signe du croisement). Les épines sciatiques sont alors visibles (deuxième signe de rétroversion du cotyle).

Mesure du VCE (sur bassin de face)

Signe du croisement et des épines sciatiques (paroi antérieure en rouge, paroi postérieure en noir, croisement signalé par la flèche, épine sciatique visible entourées en rouge)

- La came ou le défaut d'offset à la jonction tête et col fémoral (effet came) peut se voir sur la radiographie de face ou sur le faux profil mais sera idéalement visualisée sur le profil axial : on recherchera une tuméfaction à la jonction tête/col (came) ou une absence de sillon à la face antérieure du col (défaut d'offset). On pourra mesurer l'angle alpha de sphéricité de la tête fémorale (augmenté si supérieur à 50°).

Came fémorale jonction tête/col (angle >50°) la flèche montrant la came

Défaut d'offset antérieur du col

- Sur le faux profil de Lequesne, on mesurera l'angle de couverture cotyloidienne antérieure (VCA) qui doit être également compris entre 25° et 30°. Une couverture inférieure à 20° signe une dysplasie de hanche, une couverture supérieure à 30° est en faveur d'un conflit par effet Pince. On recherchera également un début de pincement articulaire (coxarthrose débutante) qui n'aurait pas été mis en évidence par les radiographies précédentes.

Mesure du VCA

Pincement polaire antéro-supérieur signalé par la flèche

Le scanner et l'IRM du bassin ne sont pas assez précis pour mettre en évidence de petites lésions. Leur normalité n'élimine donc pas le diagnostic ! En cas de doute, il faut réaliser des examens avec opacification intra-articulaire : arthro-scanner ou arthro-IRM. Ils vont permettre d'analyser finement les lésions secondaires au conflit (lésion du labrum, du cartilage, réactions osseuses du rebord cotyloidien et de la jonction tête et col du fémur).

Coupe coronale (arthro-IRM)

Coupe coronale (arthro-scanner)

Les coupes axiales du col vont permettre de mesurer l'angle alpha et de localiser plus précisément la came fémorale. Les coupes axiales du bassin vont rechercher une rétroversion du bord supérieur du cotyle.

Coupe axiale du col fémoral (arthro-scanner) Visualisation came / mesure angle alpha

Coupe axiale du col fémoral (arthro-scanner) Visualisation rétroversion cotyle et lésion labrale

Les autres indications d'arthroscopie de hanche

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Initialement réservée à l'exploration de hanches douloureuses "mystérieuses", à l'ablation de corps étrangers, au lavage de hanche, l'arthroscopie de hanche s'est réellement développée dans les années 2000, suite à la découverte et à la compréhension de nouvelles pathologies de la hanche jusqu'alors inconnues (conflit de hanche, lésions du ligament rond, tendinopathies...). Ces pathologies peuvent désormais être prises en charge sous arthroscopie, grâce au développement de la technique et du matériel chirurgical. La liste suivante n'est pas exhaustive car il existe de nombreuses pathologies de la hanche accessible au traitement arthroscopique.

Pathologies synoviales

Toutes les articulations sont entourées d'une capsule articulaire, sorte de sac plus ou moins épais qui contient l'articulation. Cette capsule est tapissée à l'intérieur par une membrane synoviale, tissu bien vascularisé qui va permettre de lubrifier et de nourrir le cartilage articulaire en sécrétant le liquide synovial.
Dans certaines maladies, cette membrane se dérègle et va sécréter un liquide toxique qui peut abimer le cartilage. On parle d'arthrite rhumatismale. Parfois, il s'agit d'une infection qui attaque la membrane et le cartilage articulaire. On parle alors d'arthrite infectieuse.
Ces pathologies sont le plus souvent traitées par les rhumatologues (médecin des articulations) par des médicaments (corticoides, antibiotiques...) et/ou des infiltrations. Parfois, pour aider au diagnostic et/ou traiter l'articulation, on va avoir recours à une chirurgie arthroscopique, réalisée par le chirurgien orthopédiste. Il pourra laver l'articulation et supprimer les lésions de la synoviale, pratiquer des prélèvements (biopsies) pour analyse, ôter les corps étrangers, les adhérences...

Arthroscanner visualisant les anomalies de la synoviale (bougeonnement ++)

Visualisation de la lésion sous arthroscopie (Biopsie et ablation au schaver (rasoir motorisé))

Ablation de corps étrangers intra articulaire

Dans certaines maladies, la synoviale peut se transformer et construire des nodules ou corps étrangers. On parle de chondromatose (création de corps étranger cartilagineux : les chondromes, non visible en radiographie) ou d'ostéochondromatose (création de corps étranger osseux et cartilagineux : les ostéochondromes, visible en radiographie). Ces corps étrangers vont créer des douleurs, des blocages, et détruire progressivement l'articulation. D'autres causes, plus rares, de corps étrangers intra articulaire existent.
Le traitement idéal de ces pathologies est l'ablation des corps étrangers sous arthroscopie. L'excellente visualisation de l'articulation permettra de supprimer la plupart des corps étrangers, d'ôter la synoviale encore malade, de faire le bilan des lésions et de laver l'articulation.

Arthroscanner visualisant les nombreux chondromes

Vision arthroscopique des chondromes (non visibles lors des radiographies ou IRM)

Vidéo de l'ablation de très nombreux chondromes intra-articulaires

Le risque est néanmoins la récidive de la maladie qui peut nécessiter le recours à d'autres arthroscopies lavage, ou parfois aboutir à l'usure prématurée de l'articulation (arthrose), nécessitant alors une prothèse.

Micro-instabilité de hanche

Elle est définie par une mobilité supra physiologique et douloureuse de la hanche, conséquence d’une association d’anomalies architecturales et fonctionnelles dégradant la stabilité de l’articulation.

Les facteurs de risques concernent l’architecture osseuse (couverture acétabulaire insuffisante) et/ou les « tissus mous » péri articulaires (hyper-laxité). Parmi les tissus mous péri articulaires, on distingue la capsule articulaire, le labrum, le ligament rond ou les structures musculaires adjacentes qui sont des éléments anatomiques maintenant la coaptation articulaire. Toutes anomalies ou atteinte de ces structures seront donc des facteurs de risques de micro-instabilité.

Si l’on ne peut pas corriger l’os sous arthroscopie, car ici il faudra en ajouter ou repositionner l’acetabulum pour augmenter sa couverture (cf chapitre dysplasie de hanche), l’arthroscopie peut permettre de retendre ou de reconstruire certains ligaments (ligament ilio-fémoral, ligament rond). On parle de plicature capsulaire lors de la retente du ligament ilio-fémoral.

Visualisation d’une plicature capsulaire : Les fils sont passée de part et d’autre du ligament ilio-fémoral (renfort en avant de la capsule) afin de le retendre lorsque les fils seront noués.

Vidéo plicature capsulaire

Pathologies du ligament rond

Le ligament rond est un ligament qui part du sommet de la tête fémorale pour aller se fixer au bord inférieur de l'arrière-fond du cotyle. Son rôle semble limité mais il pourrait avoir une participation dans la stabilité de la hanche en limitant la rotation externe.

Visualisation du ligament rond (hanche luxée)

Ce ligament peut se rompre lors d'un lancer de jambe violent en grande amplitude. Le patient ressent alors un claquement et une vive douleur dans la hanche. Ces douleurs peuvent persister avec parfois une sensation de claquement (ressaut) lors des mouvements. L'ablation du ligament rompu, sous arthroscopie, permet de faire disparaître les claquements ressentis et redonne une hanche non douloureuse.

Vidéo de l'exploration du ligament rond

Dans le traitement des instabilités de hanche, certaines équipes commencent à le reconstruire (greffe du ligament rond). Les résultats préliminaires semblent bons, mais il faudra plus de recul pour déterminer si cette chirurgie à réellement une place dans l’arsenal thérapeutique de l’instabilité de hanche.

Tendinopathies

On distingue principalement 2 types de pathologie tendineuse à la hanche, qui ne concerne pas les mêmes groupes musculaires :

- Le ressaut de hanche secondaire à un tendon qui claque en passant sur un relief osseux lors de certains mouvements (première cause de ressaut de hanche, la deuxième cause étant la lésion du labrum ou du ligament rond). Ce ressaut peut devenir douloureux. Il est parfois seulement ressenti par le patient et l'on peut le palper sur la face externe de la cuisse dans les mouvements d'extension de hanche (ressaut du Tenseur du Fascia-lata = TFL). Parfois il émet un bruit sourd que l'entourage peut entendre lors les mouvements de flexion de hanche (ressaut du Tendon de l'Ilio-Psoas = Psoas). L'échographie dynamique permettra de confirmer le diagnostic en visualisant le ressaut. Une infiltration peut être réalisée. En cas d'échec de l'infiltration, le "release" (libération) arthroscopique (aussi appeler ténotomie) permettra de supprimer le ressaut et donc les douleurs par l'allongement du tendon.

Vidéo du Release endoscopique du TFL

Ténotomie endoscopique du tendon Psoas (allongement)

Vidéo de la ténotomie arthroscopique du psoas (Allongement)

- Les tendinites ou tendinopathies (inflammation du tendon) qui peuvent aboutir à la rupture tendineuse. Ces tendinopathies intéressent essentiellement les muscles fessiers (petit et moyen fessiers) qui s'insèrent sur le Grand Trochanter (relief externe du fémur). Le moyen fessier est le muscle de la marche ! Le patient présentera des douleurs latérales de la hanche prédominant à la marche. On retrouvera la douleur à la palpation du grand trochanter. L'échographie et surtout l'IRM confirmeront le diagnostic et préciseront l'importance de la lésion. Le traitement médical est l'infiltration, associée au repos et à la rééducation.

En cas d'échec, la réparation chirurgicale peut être réalisée sous endoscopie.

IRM montrant la rupture du Moyen Fessier

Réparation arthroscopique de la rupture GT = Grand Trochanter

Vidéo de la réparation arthroscopique du Moyen Fessier

- Il arrive parfois des tendinites ou tendinopathies du tendon Ilio-Psoas sur Prothèse totale de hanche (PTH). Il s'agit d'une cause fréquente de douleur persistante inguinale sur PTH (environ 3%). Le patient présentera des douleurs inguinales prédominant à la flexion active de la hanche (monter dans la voiture, les escaliers, parfois éternuer). On retrouvera la douleur à la contraction contrarié de ce muscle Ilio-psoas lorsque l'on demande de lever la cuisse, hanche en extension voire en flexion.

C'est surtout le scanner qui confirmera le diagnostic en recherchant un débord de la cupule prothétique au niveau du passage du tendon (débord qui ne peut pas toujours être éviter selon l'anatomie du patient). Le traitement médical est l'infiltration, associée au repos et à la rééducation d'étirement du muscle. En cas d'échec, la libération chirurgicale par ténotomie peut être réalisée sous endoscopie. Elle est alors réalisée plus bas, au niveau du petit trochanter, pour un geste chirurgical plus rapide permettant de donner d'excellent résultat et très peu de risque de complication.

Vidéo du conflit entre le tendon et le débord de la cupule

Vidéo de la ténotomie endoscopique du psoas sur PTH

Traitement

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Votre Arthroscopie

L’anesthésie ?

L’intervention est majoritairement pratiquée sous anesthésie générale. C’est le médecin anesthésiste qui vous précisera, lors de la consultation préopératoire d’anesthésie, les modalités, les bénéfices et les risques de l’anesthésie choisie. Il faudra impérativement lui signaler tous vos antécédents médicaux, allergies.

N’hésitez pas à lui poser toutes les questions que vous jugerez utiles.

L’hospitalisation

Dans la majorité des cas, votre intervention sera réalisée en ambulatoire, ce qui signifie que tout se passe dans la même journée sans hospitalisation de nuit. Vous rencontrez votre chirurgien le matin de l’intervention et vous le revoyez en fin de journée. Il fait alors le point sur les lésions retrouvé et les gestes qu’il a effectué. Il donne les consignes post-opératoires avant d’autoriser le retour à domicile. En cas de difficultés (domicile est très éloigné de l’établissement, seul à domicile, fin d’intervention tardive, douleurs importantes persistantes), il peut alors arriver qu’une hospitalisation soit nécessaire la nuit suivant l’intervention.

Comment se déroule l’opération ?

Le traitement des lésions du conflit (lésion du labrum, lésions cartilagineuses) doit être associé au traitement des anomalies responsables du conflit (came et/ou tenaille), afin d'éviter la récidive et de préserver l'avenir articulaire. Le geste chirurgical était initialement réalisé à "ciel ouvert" nécessitant le déboitement (luxation) de l'articulation. Depuis les années 2000, ce traitement peut-être entièrement réalisé sous arthroscopie, évitant la luxation et une cicatrice importante, et simplifiant extrêmement les suites de l'opération, sans perdre en précision chirurgicale. Il reste cependant un geste difficile et très technique. Son efficacité dans le traitement des hanches douloureuses non arthrosiques a bien été démontré et fait l'objet de nombreuses publications nationales et internationales avec 80% de bons et excellents résultats.

Peu de centres réalisent ce traitement en France et la plupart des patients pris en charge souffrent depuis de nombreuses années en raison de la méconnaissance du diagnostic. Les patients sont vus tardivement avec des lésions cartilagineuses parfois importantes, or l'efficacité du traitement est liée à la précocité du traitement et à l'importance des lésions cartilagineuses. Lorsque ces lésions sont trop importantes, le traitement arthroscopique n'est plus possible. Nous privilégions alors le traitement médical par infiltration, viscosupplémentation et rééducation adaptée, mais la nécessité d'une prothèse de hanche approche.

Technique arthroscopique du traitement du conflit coxo-fémoral

La hanche est une articulation petite, profonde et fermée. L’arthroscopie de hanche nécessite donc des moyens particuliers (colonne arthroscopique, optique à 70°, table de traction, instruments spécifiques, pompe arthroscopique, électrodes de coagulation, fraises motorisées...) et une forte technicité :
- L'installation sur une table de traction (table orthopédique) permet une mise en traction pour décoapter (ouvrir) la hanche. Cette étape permet la mise en place de canules spécifiques, sous contrôle radioscopique.

Contrôle radio de la bonne ouverture de la hanche et du passage des canules

- Le premier temps est celui de l'exploration et de la palpation des structures cotyloïdienne et fémorale. Lorsque "l'effet pince" est clairement identifié, il peut alors être progressivement réséqué avec une fraise motorisée : on ôte alors l'excès d'os antérieur sur le cotyle responsable du conflit. On parle d'acétabuloplastie.

Vision arthroscopique d'une acétabuloplastie à la fraise motorisée

- L'analyse du labrum est très importante et en fonction du degré d'atteinte de celui-ci il pourra être soit ôté (réséqué), soit réparé avec une suture grâce à des ancres arthroscopiques. Une suture autour du labrum sera effectuée en cas de taille insuffisante (vidéo). En cas d'un labrum de bonne qualité une suture dans le labrum est préférable (Vidéo suture Trans-labrale).

Suture arthroscopique du labrum après acétabuloplastie

Parfois, dans certaines indications et notamment en cas de douleurs persistantes dans les suites d’une arthroscopie avec ablation du labrum, une greffe de labrum peut être réalisée (Cf Vidéo). Elle est effectuée à l’aide de tissu tendineux prélevé sur le patient lui-même (Auto-greffe) ou sur un donneur (Allo-greffe).

Greffe de labrum sous arthroscopie : Mise en place de la greffe/ Suture / Vue greffe fixée sous traction/ Vue de la restitution de l’effet joint traction relâchée

Vidéo Greffe du labrum

- Les lésions cartilagineuses acétabulaires et fémorales sont analysées. Les fragments de cartilage (clapets) sont réséqués s'ils sont instables. Ils peuvent être conservés s'ils sont stables (colle biologique, technique du bloodpatch). En cas de lésions cartilagineuses de grade 4 (disparition du cartilage), des microfractures(petits trous dans l'os) sont réalisées grâce à une pointe coudée à 90°. Ce traitement semble donner de bons résultats sur des lésions de petites tailles( < 2cm2 ), avec reconstitution d'un tissu de réparation (fibrocartilage) couvrant en moyenne 90% de la lésion. D'autres techniques de reconstruction du cartilage existent sur des lésions plus étendues (2 à 6 cm2), et nous pratiquons la technique de greffe par membrane d’interposition AMIC, qui donne de bons résultats dans ces indications (cf vidéo).

Lésion cartilagineuse de l'acétabulum : Clapet stable

Lésion cartilagineuse de l'acétabulum : Lésion Grade 4 traitée par microfracture puis AMIC

Vidéo de la technique de greffe cartilagineuse par membrane d’interposition AMIC

- La dernière étape est le traitement de la cause du conflit : En cas de came du col fémoral, elle est fraisée et testée la hanche en flexion ; en cas de rétroversion acétabulaire, une partie de la paroi antérieure du cotyle, responsable du conflit, est fraisée.

Fraisage de la came fémorale

Suites opératoires

L'intervention dure en moyenne 1 heure. La prise en charge est quasi exclusivement ambulatoire (entrée le matin de l’opération, sortie le soir).

La reprise de la marche est possible le jour même avec l’aide de cannes la première semaine. La reprise complète de l’appui est le plus souvent immédiate, sauf en cas de lésion cartilagineuses importantes nécessitant des microfractures ou une greffe. Dans ce cas, l’appui est différé de 45 jours correspondant à la durée de cicatrisation du cartilage.

La rééducation est immédiate et douce : la mobilisation articulaire et la récupération des amplitudes articulaires sont les deux objectifs principaux pendant le premier mois et le vélo d’appartement est rapidement recommandé.
Le pansement sera refait le jour du départ. Les fils sont résorbables : ils disparaîtront tout seuls, suite à une douche, 15 jours à 3 semaines après l'opération. Une petite rougeur autour des fils peut apparaître au cours de leur résorption.
Des exercices de rééducation selon un protocole établi vous seront prescrits.
Le premier rendez-vous post-opératoire est fixé au premier mois.

Les douleurs de la chirurgie arthroscopique sont le plus souvent minimes et s’estompent rapidement. Pour autant la hanche restera plus sensible qu’avant l’opération au cours des 2 à 3 mois suivant. Enfin, il ne faut pas s’attendre à une amélioration significative de la hanche avant au moins 6 mois voire parfois un an !!

Les questions sur la chirurgie arthroscopique

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Les symptômes qui conduisent au traitement arthroscopique

Votre point de vue de patient n‘est pas forcément celui du chirurgien. C’est pour cela qu’une écoute attentive et réciproque est indispensable.

Le maître symptôme est la douleur et la gène fonctionnelle aux activités. Mais vous êtes le seul à ressentir cette douleur et cette gène. Si la douleur ne se mesure pas, il existe cependant des moyens pour l’évaluer.

Ainsi de simples questions, quant à la localisation douloureuse, son mode de survenue, son caractère mécanique (réveillée par l’effort) ou inflammatoire (la nuit), son retentissement fonctionnel (sur les activités quotidiennes, le sport), son contrôle par les médications, son intensité que l’on cherche à objectiver par des échelles ou réglettes font parties des nombreuses questions que posent le chirurgien.

La gêne fonctionnelle aux activités et au sport est également importante a évaluée car bien souvent la douleur survient lors de l’activité sportive ou après une activité sportive. Plus jeune est le patient, plus le retentissement sur les activités professionnelles et sportives prennent une place importante dans cette décision.

Si le retentissement de ces symptômes sur votre vie est consigné à l’aide de scores obtenus par vos réponses à des questionnaires d’évaluation spécifique qui aident à faire un choix pour envisager une chirurgie, c’est en fait votre tolérance vis-à-vis de cette situation qu’il faut prendre en compte par de simples questions :

01 Est-ce que votre situation est acceptable ?

02 Pouvez-vous accepter de rester ainsi ?

03 Est ce que vous pouvez envisager de changer d’activité sportive ?

04 Est-ce que votre hanche vous gâche la vie, malgré une diminution éventuelle d’activité ?

Y-a-t-il une alternative à l’opération ?

La plupart du temps, un traitement médical comportant de la rééducation est initié. Par un travail spécifique de correction de mauvais mouvements, ou par certains étirements ou renforcement musculaires, la rééducation peut améliorer les symptômes, et éviter la chirurgie. Si le kinésithérapeute et les médicaments ne vous soulagent pas suffisamment et que le retentissement sur vos activités physiques et sportives reste important, la réalisation d’une arthroscopie de hanche devient nécessaire. En l’absence de traitement, les douleurs peuvent augmenter, et l’articulation peut évoluer vers l’arthrose à plus ou moins long terme.

Le point de vue du chirurgien

Le chirurgien, quant à lui, soupèse dans une main vos attentes et vos espoirs et dans l’autre le résultat, que lui anticipe, prenant en compte les aspects techniques, les aspects médicaux que ses connaissances et son expérience lui permettent d’appréhender. Il peut être amené à vous prescrire un nouveau bilan radiographique, un scanner et/ou une IRM de hanche, parfois injecté, pour affiner le diagnostic et les résultats possibles. Toutes ces données interviennent dans la balance bénéfices-risques.

C’est de cette différence entre le résultat fonctionnel que vous envisagez et le résultat effectif (que le chirurgien est à même d’anticiper), que naissent les plus grandes incompréhensions et déception. Une bonne information et une explication bien comprise sont à même d’effacer cette différence : c‘est la clef qui conduit à votre satisfaction.

Qui doit prendre la décision de l’intervention ?

Il s’agit de votre hanche, de votre avenir, aussi êtes-vous l’acteur principal de votre traitement. Il est donc rare que le chirurgien soit directif mais il peut cependant être incitatif, vous orienter, vous aider dans votre décision. Il peut ainsi mieux vous faire comprendre cette fameuse balance bénéfices/risques.

Quand dois-je prendre la décision de l’intervention ?

L’arthroscopie de hanche est devenue une opération bien codifiée. Elle reste cependant pour chaque opéré un moment important décisif dans son parcours de vie. On sait désormais que les résultats de cette chirurgie dépendent de la précocité du traitement et de l’importance des lésions : plus le traitement est précoce par rapport au début des symptômes, moins les lésions cartilagineuses ou labrales sont importantes, meilleur sera le résultat. Ainsi, laisser passer trop de temps peut rendre l’intervention plus délicate et les résultats moins bons avec des douleurs persistantes.

Pour autant, il n’y a pas d’urgence à réaliser cette chirurgie et il est important de prendre le temps de choisir son chirurgien, de bien s’informer sur l’intervention, quant aux bénéfices attendus et les suites prévisibles. Dans la mesure du possible, toutes vos interrogations doivent trouver les réponses attendues et les doutes levés. N’hésitez pas à poser vos questions au chirurgien et à son équipe et même le revoir si vous le jugez nécessaire avant de planifier votre intervention.

Peut-on opérer mes deux hanches «en même temps» ?

Il est fréquent que les deux hanches soient symptomatiques et douloureuse, aussi la question d’opérer les 2 hanches en même temps est fréquente. Si les suites opératoires ne sont que rarement un problème pour ce type de chirurgie, la technique chirurgicale elle-même présente un inconvénient : la durée de traction. En effet, lors de la traction sur la hanche à opérer, un contre-appui est mis en place entre les jambes et va fortement écraser le périnée. La durée maximum de traction ne doit donc pas excéder 90 minutes. Or si l’on opère une hanche puis l’autre, cette durée risque d’être plus importante. Pour cette raison la chirurgie est souvent différée entre la première et la deuxième hanche, mais quelques jours suffisent.

Dans ce cas, l’intervention commence par le côté le plus douloureux ou invalidant. Elle permet d’éliminer des lésions cartilagineuses importantes dont le traitement nécessite l’absence d’appui. Le deuxième coté peut alors être réalisé quelques jours plus tard, permettant ainsi la récupération fonctionnelle des 2 hanches dans le même temps.

La rééducation simultanée des 2 hanches ne pose généralement pas de difficultés particulières.

Les bénéfices attendus de l’opération ?

L’arthroscopie de hanche permet des gestes conservateurs visant à préserver votre articulation. L’objectif premier est de soulager votre gêne et vos douleurs pour vous permettre de reprendre une vie normale, compatible avec vos activités sportives. A long terme, cette chirurgie peut ralentir voire éviter une évolution vers l’arthrose.
Cette technique a prouvé son efficacité dans le traitement d’articulations non ou peu atteintes par l’arthrose (peu de lésion du cartilage). Lorsque l’arthrose est trop développée, le cartilage trop abimé, seule une prothèse de hanche permettra de donner un bon résultat.

Pourrais-je vivre refaire du sport après cette intervention ?

C’est tout l’intérêt des consultations avec votre chirurgien qui vous expliquera ce que vous pouvez attendre de l’intervention. En principe, cette chirurgie conservatrice permet une reprise de toutes les activités, y compris sportives. Pour autant, les résultats ne sont pas toujours complets avec certaines sensations douloureuses qui peuvent persister selon l’intensité sportive et selon l’importance des lésions qui ont été constatés lors de l’arthroscopie. Parfois un échec peut arriver, avec l’absence d’amélioration malgré les gestes effectués. Dans ce cas, votre chirurgien mettra tout son savoir à votre disposition pour essayer de comprendre les causes de cet échec et d’y remédier.

Quels sont les risques encourus ?

I - Rares sont les complications qui surviennent lors de l’intervention (anesthésie et acte opératoire). Même si les risques majeurs sont exceptionnels, les inconvénients inhabituels et anodins, ils méritent d’être rappelés (chapitre « inconvénients et complications liés à l’anesthésie » et « dois-je redouter le pire ? »).

II - De nombreuses complications sont susceptibles d’émailler les suites opératoires (chapitre « complications précoces »). La plupart d’entre elles peuvent être prévenues, d’où l’intérêt de bien se préparer à l’intervention (chapitre « se préparer à l’intervention »).

En conclusion

Ces complications, tantôt anecdotiques et qualifiées d’écueils, parfois sévères mais exceptionnelles, ne doivent pas faire oublier tous les bénéfices attendus.

Introduction

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Fréquentes chez la personne âgée dans les suites d'une simple chute de sa hauteur, la femme est le plus souvent atteinte car la principale cause est l'ostéoporose. Parfois chez l'adulte jeune. Le traumatisme est alors toujours violent (accident de voiture le plus souvent, chute d’un lieu élevé). Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur sont lourdes de conséquences : elles mettent en jeu le pronostic vital chez les personnes âgées et le pronostic fonctionnel chez le sujet jeune.

On en distingue principalement 2 types :
Les fractures du col du fémur et les fractures du massif trochantérien.

- La fracture du col du fémur passe entre la tête du fémur et le Massif Trochantérien.

Fracture du col fémoral

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Classification

La fracture du col du fémur est classée en 4 stades (Classification de Garden) en fonction du déplacement de la tête fémorale :

• Garden 1 : Fracture dite engrenée. La tête du fémur s'est "impactée" dans le col. Cette fracture est relativement stable.

o Elle peut être traitée par l'absence de chirurgie. On parle alors de traitement fonctionnel. L'appui est partiel, protégé par des cannes, en fonction de la douleur pour une période de 45 jours. Au cours de ces 45 jours, il existe un risque de déplacement secondaire d’environ 30% qui justifiera alors une chirurgie par prothèse de hanche.

o Elle peut être vissée, notamment chez le sujet jeune, pour éviter au maximum ce déplacement. Il existe néanmoins des risques liés au matériel et à la chirurgie (environ 12% de complications).

Le traitement fonctionnel est privilégié chez la personne de plus de 60 ans en raison de l’ostéoporose et donc de la moins bonne tenue du vissage. De plus, une chirurgie de prothèse de hanche donne un meilleur résultat sur une hanche « vierge », qu’après vissage. Chez le sujet plus jeune, l’ostéosynthèse par vis est privilégiée en raison de la bonne tenue des vis dans un os de meilleure qualité, et de la plus grande nécessité de préserver la hanche pour retarder la prothèse.

Fracture Garden 1 visualisé sur l'os et sa traduction radiologique

• Garden 2 : Fracture dite non déplacée. La tête du fémur n'a pas bougée. Cette fracture est moins stable que la précédente et a un grand risque de déplacement.
Elle est le plus souvent traitée par un vissage préventif.

Fracture Garden 2 visualisé sur l'os et sa traduction radiologique

• Garden 3 : Fracture déplacée par bascule. La tête du fémur garde un point de contact à son bord inférieur avec le col. Cette fracture est très instable et nécessite une chirurgie.
Chez le sujet jeune on réalisera un vissage en urgence pour tenter de conserver la tête du fémur. L'appui n'est alors pas autorisé de 45 jours à 3 mois. Il existe un risque important de non consolidation de la fracture (pseudarthrose) ou de nécrose de la tête fémorale.
Pour éviter ces risques et redonner un appui immédiat chez le sujet plus âgé, la tête du fémur sera remplacée par une prothèse de hanche.

Fracture Garden 3 visualisé sur l'os et sa traduction radiologique

• Garden 4 : Fracture très déplacée par glissement. La tête du fémur n'a plus de point de contact.
Cette fracture nécessite la même chirurgie que la précédente avec un risque de nécrose très important en cas de vissage. Elle sera donc uniquement privilégiée chez le sujet jeune après discussion des risques.

Fracture Garden 4 visualisé sur l'os et sa traduction radiologique

Traitement

Vissage d'une fracture Garden 1 par 2 vis

Mise en place d'une Prothèse "intermédiaire" pour le traitement d'une fracture Garden 4

Fracture du Massif Trochanter

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Classification

On distingue plusieurs types de fracture du Massif Trochantérien en fonction du niveau du trait de fracture :

• Fracture Basi-cervicale, située à la jonction entre le col du fémur et le Massif des Trochanter

• Fracture Per-Trochanterienne, traversant le grand et le petit trochanter. La fracture peut être simple, ou complexe avec détachement du petit et/ou du grand trochanter (petit trochanter détaché sur cette radiographie).

• Fracture Sous-Trochanterienne, ou trochantéro-diaphysaire, situé sous le massif des trochanters, au début de la diaphyse fémorale.

Traitement

En dehors de quelques exceptions le traitement sera un vissage (on parle "d'ostéosynthèse") par vis-plaque ou clou proximal (Clou Gamma). L'implant permettra le plus souvent la reprise d'un appui rapide chez la personne âgée, dépendant de la complexité de la fracture et de l'ostéoporose du patient.
La principale complication est le risque de déplacement de la fracture malgré le vissage.

Radiographies post-opératoires d’une fracture basi-cervicale ostéosynthésées par clou gamma (a).
Grâce à une table permettant la réduction de la fracture, un ancillaire spécifique (b), et des contrôles radiologiques au cours de l’intervention, le fémur peut etre entièrement réparé par 3 "mini-incisions" (c).